胸痛的鉴别诊断与诊治流程.ppt

急性肺栓塞的诊断流程----摘自“中国急性肺血栓栓塞症诊断治疗专家共识”第31页,共57页，星期六，2024年，5月4、主动脉夹层70岁以上的男性占75％危险因素：老年、动脉粥样硬化、马凡氏综合症、结缔组织病、长期高血压、Turner综合症高度怀疑：突发胸痛，开始即达到高峰（敏感度90％），疼痛为撕裂样或刀割样，可放射至背、肩胛、腹。伴有神经系统体征/脉搏缺失第32页,共57页，星期六，2024年，5月查体：心包填塞，颈静脉怒张，肢体间脉搏差异（A型），肢体间血压差异大于20mmHg，主动脉反流等10％的胸片最初是正常的，所以正常的胸片不能排除主动脉夹层。突发的撕裂样或刀割样的胸痛，一开始就达到高峰、脉搏或血压差异和纵隔增宽能够识别96％的病例。主动脉夹层第33页,共57页，星期六，2024年，5月伴胸痛的非心血管疾病1、自发性气胸：多见于20～40岁的男性无力体型者；诱因多为咳嗽、喷嚏、屏气或突然用力；起病突然，胸痛呈刀割样，程度较剧烈；多数有呼吸困难及刺激性干咳；随着时间的延长疼痛逐渐缓解但呼吸困难逐渐加重；严重者鼻翼煽动、出汗、极度呼吸困难、紫绀、心率增快；患侧叩诊过清音或鼓音、听诊呼吸音减弱或消失、气管移位等；x线胸片可见气胸。第34页,共57页，星期六，2024年，5月伴胸痛的非心血管疾病2、返流性食管炎：常在夜间卧位发作或发生于餐后1h；②疼痛性质为烧灼样；③程度较轻，呈持续性，有时可放射到颈部；④患者口腔内有酸味伴烧心感，常伴有消化道症状，如吞咽困难、烧心、反酸、反胃、腹胀等；⑤使用抗酸剂可使疼痛及反酸明显缓解。第35页,共57页，星期六，2024年，5月伴胸痛的非心血管疾病3、颈椎病性胸痛(又称颈心综合征)：胸痛多位于心前区；中老年多见；诱因多为咳嗽、喷嚏、大便、用力或头颈位置改变；性质为针刺样，多持续15min至数小时；常伴头晕、出汗、颈僵痛，肩背臂痛麻等颈椎病的症征；可有霍纳氏征阳性；x线颈椎片可有骨质增生等改变第36页,共57页，星期六，2024年，5月伴胸痛的非心血管疾病4、肋间神经痛：为刺痛或灼痛，并沿肋间神经分布，局部有压痛，以脊椎旁、腋中线及胸骨旁较明显。肋间神经良恶性肿瘤引起的胸痛为持续性，常较剧烈，局部检查可发现肿瘤存在第37页,共57页，星期六，2024年，5月伴胸痛的非心血管疾病5、心身疾病：多为女性，患者多敏感，常有明显的性格缺陷．如胆小、内向、多疑、自我注意、暗示性强，尤其在更年期时症状更突出；可在不良心理刺激和精神负担过重时诱发；疼痛性质常为瞬间刺痛、针扎感或蚁走感；疼痛部位不固定，呈游走性；疼痛程度较轻，长出气或叹息样呼吸后感到舒适；症状呈多样性且无规律，呼吸频率常增快；常伴有植物神经系统紊乱症状，如疲乏、心悸、心动过速、多汗、头晕、失眠、焦虑和过度换气等。第38页,共57页，星期六，2024年，5月伴胸痛的非心血管疾病6、肺炎、胸膜炎、肺癌、肺部转移癌、纵隔肿瘤、带状疮疹等第39页,共57页，星期六，2024年，5月胸痛患者的鉴别诊断1突然发作的持续性胸痛除外伤外，多见于急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞、气胸等可能危及生命的疾病。若有血流动力学不稳定者提示胸痛的危险性极大第40页,共57页，星期六，2024年，5月2若胸痛发作数分钟，有劳累、情绪变化等诱因，休息或服硝酸甘油可缓解者心绞痛可能性大。但若休息时发作胸痛，持续时间15min以上，新近发生的劳力型心绞痛及心绞痛发作较前频繁，或持续时间延长，或诱发阈值降低者可能系不稳定性心绞痛。持续胸痛30min以上、有心电图的ST段抬高、心肌损伤标志物增高，可诊断急性心肌梗死。第41页,共57页，星期六，2024年，5月3胸痛伴有咳嗽、发热，或随咳嗽、呼吸运动而胸痛加重者，考虑有肺及胸膜疾病，如肺炎、胸膜炎、肺栓塞、气胸等。第42页,共57页，星期六，2024年，5月4胸痛伴有吞咽困难、恶心、呕吐者可能系上消化道疾病，但恶心、呕吐、甚至上腹部疼痛有时也见于下壁心肌梗死者。第43页,共57页，星期六，2024年，5月5．胸痛伴有后背部疼痛者应注意有无主动脉夹层的可能。可行超声心动图、CT或磁共振检查证实。

第44页,共57页，星期六，2024年，5月6神经根受压所致的胸痛可因体位变化而加重，有相应的压痛点，带状疮疹有相应的体征。

第45页,共57页，星期六，2024年，5月7胸痛的部位不同可能反映不同性质的胸痛：胸骨后或心前区疼痛多为心绞痛、心肌梗死等疾患，单侧胸痛可能为胸壁或肺部疾病，腰背部疼痛者主动脉夹层或脊柱疾病可能性大。第46页,共57