危化经营许可证申请表格式本.pdfVIP

危险化学品经营

许可证（乙）申请表

申请企业

经办人

填表日期

泸州市安全生产监督管理局

二O一年月日

申请危险化学品经营许可证的单位应提交下列材料（1式3份和电子版1份）：

1、《危险化学品经营许可证申请表》；

2、经营单位法定代表人身份证复印件；

3、具有资质的安全评价单位出具的安全评价报告；

4、经营和储存场所、设施、建筑物消防安全验收文件的复印件；

5、经营和储存场所、设施产权或租赁证明文件复印件；

6、剧毒化学品安全管理制度；

7、危险化学品事故应急救援预案；

8、经销品名详细表。

9、法律法规规定的其他材料。

危险化学品经营许可证申请表填写说明

一、本表用钢笔、签字笔填写（切勿草书）或用打印机打印。

二、本表中的“名称”、“地址”、“网址”和“信箱”栏目填写全称。

三、本表中的“企业类型”是指内资企业（国有企业、集体企业、股份合作企业、

联营企业、有限责任公司、股份有限公司、私营企业、其他企业）；港、澳、台商投

资企业（合资经营企业[港或澳、台资]；合作经营企业[港或澳、台资]；港、澳、台商

独资经营企业；港、澳、台商投资股份有限公司）、外商投资企业（中外合资经营企

业、中外合作经营企业、外资企业、外商投资股份有限公司）。同时，如果是分公司、

子公司或办事处，请在“公司类别”中□上划“√”。

四、本表中的“非企业类型”、“经济性质”、“经营场所和储存设施的产权”、“经

营方式”等栏目分别在□上划“√”，兼有者兼划“√”。

五、本表中的“企业属性”栏目，应当填写中央管理企业、省（自治区、直辖市）

属企业、其他隶属企业。

六、本表中的“登记机关”栏目，应当填写经营单位所在地的营业执照的发证机

关。

七、本表中的“剧毒化学品”应当填写经营的品名，“其他危险化学品”应当填

写经营的类别。

企业名称

注册地址

联系电话传真邮政编码

企业网址

电子信箱

企业类型

公司类别分公司□子公司□办事处□

非企业类型个体工商户□零售商店（场）□

经济性质全民所有制□集体所有制□私有制□

企业属性

登记机关

法定代表人安全负责人

技术管安全管

职工人数

理人数理人数

注册资本固定资产上年销售额

地址

经营场所

产权自有□租赁□承包□

地址

储存设施建筑结构储存能力

产权自有□租赁□承包□

剧毒

化学品

申请经营

其他危险

危险化学

化学品

品范围

成品油