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南京大学工会会员特殊困难慰问申请审批表
姓名
性别
出生年月
婚姻状况
工作部门
职务/职称
联系电话
家庭成员情况
与本人关系
姓名
年龄
工作（学习）单位
全年收入
申请项目
1、本人患重大疾病或受到意外重大伤害 （ ）
2、配偶、未成年子女患重大疾病 （ ）
3、本人家庭突遇重大意外灾害 （ ）
4、其他
申请事由
申请人（签名）：
年月日
申请人分工会所在单位初审意见
签字（盖章）：
年月日
校工会意见
签字（盖章）：
年月 日
注：1、根据实际情况，在申请项目括号栏内打“J”，不在范围之列的，可在“其他”栏内文字说明。
2、申请理由应具体详实，需注明病因、时间、产生的费用或遭受意外灾害的时间、情况、损失等。
3、所在部门意见应具体明确。
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