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老年骨折患者围手术期的评估与管理

来源：医学论坛网作者：医学论坛网

典型病例：

患者男性，82岁，上楼时跌倒后出现左髋部疼痛，次日发现左腿活动不便。

4天后收入北京协和医院骨科。

既往史慢性胃炎40年，常有反酸症状；持续房颤10余年、未抗凝治疗。

否认高血压、冠心病、糖尿病。吸烟40年，2包/天，已戒烟20年。平时未服

用特殊药物。

入院诊断：左侧股骨颈骨折。

入院后第3天老年医学组应邀会诊。

查体体温36.7℃，心率100次/分，呼吸20次/分，血压130/75mmHg。面

部表情呆板、双手静止性震颤。心律绝对不齐，未闻及病理性杂音，双肺底闻及

细小湿公式音。腹软，肝脾不大。左下肢外旋畸形，压痛，双侧足背动脉搏动对

称，双下肢无水肿。

实验室检查血红蛋白127g/L，肝肾及凝血功能正常。

增加诊断与问题房颤，胃食管反流病，帕金森病？谵妄高风险，营养不良

风险。

术前评估心肺功能尚可、无冠心病证据。肺内湿公式音考虑与近期卧床痰

液引流不畅有关。平时可上4层楼、步行400米。

认知能力受损，反应略迟钝；视力下降；发生谵妄风险高。不除外帕金森

综合征可能是跌倒的诱因。

有胃食管反流，骨折后有应激性溃疡风险。骨折后进食减少50%，存在营

养不良风险。肌酐清除率约为48.5ml/（min·1.73m2），注意药物剂量调整。

处理酒石酸美托洛尔12.5mgq12h。予雾化、祛痰治疗，加强翻身、拍背，

协助排痰。抑酸药雷贝拉唑钠肠溶片10mgqn，监测便潜血。肠内营养粉剂口服

500kcal/d。交代谵妄风险，嘱家属陪护，减少约束，加强止痛，维持正常睡眠。

思考问题：

1.老年患者围手术期须接受哪些方面的评估？

2.老年患者的围手术期管理有哪些特殊之处？

据统计，55%的手术是在≥65岁的老人中进行。但老年人维持内环境稳定

的生理储备下降且常患多种慢性病，因而围手术期并发症的发生风险增加。这意

味着老年患者在围手术期有更多的内科问题需要评估和处理，需要老年医学组与

外科组合作。

老年人围手术期常见问题及处理

心血管系统：

一般认为，无创的负荷试验和有创的治疗（如经皮冠状动脉介入治疗，PCI）

几乎无益于减少围手术期心脏事件；以临床情况为基础，进行内科治疗可减少心

脏事件的发生。现有充分证据支持，冠心病或具冠心病风险的患者在围手术期应

接受β受体阻滞剂治疗；有研究显示，他汀类药物亦可使患者受益。对于不稳定

心绞痛和有症状的心力衰竭，应予优先处理。

对于术后高血压，应注意有无非心血管的原因（如疼痛或尿潴留），并应

注意是否恢复了术前降压药的使用；在不能进食时，可使用硝酸甘油或某些静脉

降压药。室上性心律失常在老年人中很常见，应早期恢复窦性心律或至少应控制

心室率。老年人心脏储备功能下降，心肌缺血、心律失常、容量过多均可诱发心

衰，应重视。

呼吸系统：

慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者术后发生肺部并发症的风险较高；其他

相关的高危因素还包括吸烟、身体状况差、增龄、肥胖、神经系统疾病等。

对于诊断不清的呼吸困难或喘息的患者，可行肺功能检查，但不推荐用于

普通老年患者。在术后，可鼓励咳嗽、深呼吸锻炼、使用气流计锻炼呼吸和早期

活动，以降低肺部并发症风险。

神经精神系统：

老年人围手术期易发生谵妄。在腹主动脉瘤修补和髋部手术后，谵妄发生

率可高达50%~60%。谵妄的术前危险因素有：高龄（≥70岁）、认知功能损害、

活动受限、酗酒、容量不足、电解质紊乱。此外，术中失血、术后红细胞压积小

于30%亦可使谵妄风险增加。

对谵妄风险高的老年患者，应注意纠正水、电解质和代谢异常，纠正贫血，

维持正常睡眠周期，鼓励日间下床活动，夜间减少对睡眠的干扰。慎用可能会诱

发谵妄的药物。若长期服用抗帕金森病、抗精神病等中枢神经介质类药物，则不

能因手术而突然停用此类药物，以免发生撤药综合征。

消化系统：

对于有消化道出血、消化性溃疡病史以及大手术后的患者，应预防发生应

激性溃疡。

由于禁食、卧床、使用止痛药，术