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商业健康保险与医药产业协作发展探讨

在我国持续深化医疗卫生体制改革，尤其在推进国家组织药品集中采

购常态化制度化以及大力发展多层次医疗保障体系的趋势下，推进商业健

康保险与医药产业深度合作势在必行。本文从二者目前发展现状与瓶颈、

协作难点、发展方向、建议等四方面展开论述，为今后推动和促进我国商

业健康保险与医药产业协作发展提供参考。

【关键词】商业健康险；医药产业；协作发展

1研究背景

一方面，2018年11月，中央全面深化改革委员会第五次会议审议通

过《国家组织药品集中采购试点方案》，我国相继启动“4+7药品集中采”

购、联盟地区“”药品集中采购以及第二、三、四、五批全国范围内的药品

集中采购。不仅如此，各地也陆续开展药品集采，逐步实现药品集采常态

化制度化。药品集采为我国医药产业带来巨大的机遇与挑战。对于药品集

采中未能中标的药品与生产企业，面对市场份额的骤降与基本医保支付比

例的变化，亟须寻找新的支付方。另一方面，2020年印发的《中共中央

国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》指出，到“2030年，全面建成

以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保

险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系”。目前，我国已

实现基本医保制度性全覆盖，但基本医保的建设目标为待遇公平适“度”，

面对多元化的医疗需求，加快“发展商业健康保险，丰富健康保险产品供

给”同样是建设多层次医疗保障体系的关键。在上述背景下，推进我国商

业健康保险与医药产业的深度合作与协同发展，不但能够加快实现我国建

成多层次医疗保障体系的目标、深化医药服务供给侧改革、减轻医保基金

运行压力，更能为我国居民提供多元化、高质量、高效率、可负担的医疗

服务。据此，本文就目前我国商业健康险与医药产业的发展现状与瓶颈、

协作难点、发展方向、建议等四方面进行讨论。

2商业健康险与医药产业发展现状与瓶颈

2.1发展现状

2.1.1我国医药产业发展概况2012年—2016年，我国医药产业发展

迅速。但从2017年起，发展速度明显放缓，医药产业资产总计、销售收

入与利润总额的增长率分别由2012年的28.89%、28.47%和21.37%降低至

2017年的8.77%、0.44%和10.36%。2018年，医药产业的销售收入和利润

总额首次出现负增长，且医药企业数量有所减少。2019年之后，上述指

标逐渐回升，2020年资产总额和利润总额的增长率重新攀升至10%以

上，销售收入的增长率回升至3.97%（见表1）。随着医改不断深入，药品

价格水分被挤出，医药产业的发展面临挑战，若要继续恢复之前的高速增

长的态势，需要积极调整企业发展战略。2.1.2我国健康保险发展概况相

较于较多数量的医药企业，我国保险公司的数量较少，截至2020年，经

营健康险业务的公司159家。但我国健康保险发展迅速，2010年—2020

年，保费规模与赔付金额均持续增长，二者的平均增长率基本相当，分别

高达28.29%与27.17%。从赔付比例来看，近10年来我国商业健康险的平

均赔付率为32.85%，基本维持在30%左右（见表2）。除此以外，2020年

我国健康险的密度和深度分别为578.91元/人和0.804%（根据中国银保监

会网站数据与国家统计局数据计算），与发达国家相比仍处于较低水平，

有很大增长空间。总体而言，我国商业健康险在过去10年高速发展，国

内健康险市场逐渐扩大且仍具有较大的发展潜力。

2.1.3医保支付药品费用情况

目前，我国基本医疗保险覆盖率稳定在95%以上，作为我国药品的最

大支付方，本文以报销比例较高的住院患者的药品报销情况为例，根据表

3可知，2010年-2017年我国参保患者住院药品平均报销比例为67.34%，

自负比例32.66%。若患者使用的药品并非目录内药品，则将面临较大的医

疗费用负担。而目前我国商业健康险对药品费用的支付能力较低，2016

年仅占药品总费用的1/17，因此商业健康保险具有充分的潜力与市场吸

引消费者，成为新的我国药品费用支付主体。

2.2发展瓶颈

我国自2015年与2018年相继启动国家专利药品价格谈判与药品集

中采购，对我国医药产业造成巨大冲击，表1中2018年医药产