普外科电子病历模板01489.pdfVIP

XXX医院普外科住院电子病历

住院病历

科别：外二区床号：9住院号：0000031338患者ID：0000303024

姓名：卢ＸＸ性别：男年龄：64岁婚姻：已婚

职业：无民族：汉族籍贯：东莞

入院日期：2010-01-0509:41:47第4次入院

记录日期：2010-01-0518:09:25

病史陈述者：本人可靠程度:可靠

病史

主诉:乙状结肠癌术后五月余

现病史:患者五月前因“乙状结肠腺癌并肝内多发转移”于我科住院手术治疗，2009-08-10在全麻下行“腹

腔镜辅助乙状结肠癌根治术＋肝左叶转移癌切除术＋大网膜静脉化疗泵置入术”，术后诊断：1、乙

状结肠腺癌2、肝内多发转移癌3、2型糖尿病并糖尿病肾病。术后恢复顺利，术后间断行全身化疗

两次，现为处理右肝叶肝转移癌要求入院。门诊以“乙状结肠癌术后”收入我科。患者近来精神好，

食欲正常，大小便正常。体重无明显减轻。

既往史:平素健康状况一般，无结核，无伤寒等传染病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏史。无输血

史、无外伤、无中毒史。2009-08-10在全麻下行“腹腔镜辅助乙状结肠癌根治术＋肝左叶转移癌切

除术＋大网膜静脉化疗泵置入术”.“2型糖尿病并糖尿病肾病”病史4月。

个人史:见第一次病历。

婚育史:见第一次病历。

月经史:患者为男性。

家族史:见第一次病历。

以上病史经审核确认属实。签字：与患者的关系：

体格检查

生命征：体温℃脉搏次/分呼次/分血mmHg

36.474吸20压140/90

一般状况：发育正常，营养良好，正常面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合

作。

皮肤粘膜：色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹

性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。

淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部：头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，

眼球未见异常，角膜未见异常,瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓正常，无耳前瘘管，无外耳道分

泌物，无乳突压痛，听力粗测无异常。鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物，鼻旁窦区无压痛。口唇

红润，粘膜正常，腮腺导管开口无红肿、溢脓，舌苔薄匀，无舌震颤，伸出居中，牙龈正常,牙列齐，

双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。

颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未及肿

大，无震颤，无血管杂音。

胸部：胸廓：胸廓正常，胸骨无压痛，胸部局部无隆起或凹陷

乳房发育正常。

肺部：

视诊：呼吸运动对称，肋间隙正常

触诊：语颤两侧对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。

叩诊：呈清音