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神经内科临床药师合理用药实践

摘要：目的：探讨神经内科临床药师促进合理用药的效

果。方法：收集２０１７年１０月～２０１８年９月神经内

科临床药师工作记录，从药学重整、用药监护、用药教育、

用药咨询和用药干预五方面进行分析，总结神经内科临床药

师在促进临床合理用药的经验。结果：神经内科临床药师参

与合理用药实践中用药监护比例最高（３０．２３％），主

要涉及药物选择、用法用量、不良反应这三方面；其次为用

药教育（２５．９１％），主要对脑血管疾病、帕金森及癫

痫患者的用药宣教；药物重整（２１．２６％），需特别关

注药物遗漏、重复用药、用药禁忌这三方面，同时需判断药

源性疾病；用药咨询（１５．２８％）内容涉及面广、细节

化，提醒临床药师关注本专科用药基础上对其他药物应有一

定掌握，做到精而广；用药干预（７．３１％）主要涉及用

法用量、相互作用的医嘱干预，临床药师在提高自己的专业

水平的同时，也需要加强沟通技巧的学习。结论：临床药师

可从用药监护、用药教育、用药重整、用药咨询及用药干预

这五个方面着手，关注特殊人群用药特点，保证临床合理用

药。

关键词：神经内科；临床药师；合理用药

２０１１年１月，原卫生部发布的《医疗机构药事管理

规定》［１］要求：医疗机构应当建立由医师、临床药师和

护士组成的临床治疗团队，开展临床合理用药工作。随着以

患者为中心，以合理用药为核心的临床药学工作开展，临床

药师已逐步开始药物重整、监护、咨询、教育和干预等工作，

为临床医生、护士和患者提供药学服务，保证药物治疗的安

全、有效、经济，提高医疗质量［２－３］。本文通过对神

经内科临床药师工作记录的分析和总结，了解临床医务人员

及患者对药学服务的需求，临床上常见问题，给临床药师在

促进合理用药方面提供参考。

１资料和方法

１．１一般资料

收集整理２０１７年１０月～２０１８年９月临床药

师参与神经内科病区查房、医药联合门诊的工作记录，选择

完整的记录，包括时间、住院号（门诊号）、姓名、年龄、

性别、工作代码、主要内容等进行归纳和分析，涉及工作记

录共９０３条。１．２方法采用回顾性分析方法，将药学服

务分为药物重整、药学监护、药物咨询、用药教育和用药干

预五部分。主要参考资料为相应的药品说明书、国内外相关

指南文献、《中国医师药师临床用药指南》等。

２结果

２．１服务对象

本文纳入的工作记录共９０３条，其中医生４２９条

（４７．５１％），护士１３条（１．４４％），患者及家

属４６１条（５１．０５％）。

２．２药学服务类型

２．２．１药学服务类型分布情况详见表１。

２．２．２非故意用药错误分布情况详见表２

３讨论

３．１用药监护

据统计药学服务类型中用药监护比例最高（３０．２

３％）。临床药师直接参与神经内科临床用药实践，监护用

药全过程，对于保障患者用药合理性有重要作用［４］。临

床药师在查房过程中，充分了解患者病情，参与病例讨论，

协助医生制定最适宜的治疗方案。用药监护中，药物选择占

４０．２９％，主要见于合并多种慢性疾病、肝肾功能异常

及心功能异常的患者，需要临床药师根据药效学药动学特

点、药物相互作用、禁忌症及注意事项等选择最适宜的药物

［３］。如心源性脑卒中患者，同时合并肝肾功能异常，需

根据肌酐清除率等指标选择适合的抗凝药物；帕金森合并抑

郁患者，应避免选择相互作用的药物等。药物用法用量方案

的制订和调整占２３．４４％，如根据ＩＮＲ、合并用药等

调整华法林片剂量［５］；根据帕金森疾病进展调整药物剂

量；根据血药浓度及癫痫发作情况调整癫痫药物剂量等。患

者住院期间药物不良反应的判断及处理也很重要，占２

８．２１％，如激素大剂量冲击治疗时，会出现肝功能异常、

血电解质变化，需要的处理方式；长期服用抗帕金森病药物

可能会引起幻觉、体位性低血压、运动障碍及皮疹等［６］；

生酮饮食联合丙戊酸钠治疗的癫痫患者，容易引起血氨升高

等。在用药监护方面，临床药师可以从这三方面入手，特别

关注特殊人群用药，以便提出合理的建议。

３．２用药教育

神经内科患者病情复杂，常见的有脑血管病、帕金森、

癫痫及其他免疫性疾病等。患者以老年居多，大部分患者合

并多种慢性疾病，如高血糖、高血脂、高血压、肝肾功能异

常、心功能异常等。传统的医疗活动中，临床医生和护