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儿童友好医院申报表

医疗机构名称

地址

负责人姓名

单位电话

联系人姓名

联系电话

申报医疗机构自评情况

管理机制

友好得分

空间环境

友好得分

服务提供

友好得分

社会支持

友好得分

儿童参与

友好得分

自评

总分

折算

总分

负性指标

评估前一年及当年是否发生过与儿童相关且经鉴定

定性为二级及以上负主要责任的医疗事故

￡是￡否

评估前一年及当年是否在本医疗机构内发生过拐卖

儿童等恶性事件

￡是￡否

工作亮点、

创新点

（不少于500字）

工作不足及

整改措施

（不少于300字）

申报医疗机构意见

（盖章）

年月日

评估主体评估意见

（盖章）

年月日

注：本表一式两份。市卫生健康委委属单位交市卫生健康委，市级医疗机构交申康医院发展中心，区属和社会办医疗机构交所属区或所在区的区卫生健康委。