2024年度护理文书书写规范课件.pptxVIP

护理文书书写规范ppt课件

2023

REPORTING

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2024/2/3

护理文书概述

护理记录书写规范

医嘱处理与执行记录书写规范

护理计划与目标设定书写规范

护理效果评价及持续改进记录书写规范

护理文书管理要求及注意事项

目录

CATALOGUE

2023

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2024/2/3

PART

01

护理文书概述

2023

REPORTING

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2024/2/3

定义

护理文书是医疗护理工作中的重要记录，是反映病人病情、护理措施及效果的重要依据。

重要性

护理文书是医疗护理质量管理的重要组成部分，是保障病人安全、提高护理质量的重要手段。同时，护理文书也是医疗事故处理、法律诉讼的重要依据。

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护理记录单

护理计划单

护理评估表

其他护理文书

记录病人病情、护理措施及效果，是医疗护理工作中的重要记录。

对病人进行全面评估，了解病人病情、心理状况、社会支持等，为制定护理计划提供依据。

根据病人病情制定护理计划，明确护理目标、护理措施及时间安排，指导护士进行护理工作。

如护理交班报告、护理会诊记录等，用于记录护理工作中的重要事件、交流护理经验等。

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护理文书应客观记录病人病情、护理措施及效果，避免主观臆断和虚假记录。

客观性原则

护理文书应准确使用医学术语，描述病情、护理措施及效果要具体、明确，避免模糊、笼统的描述。

准确性原则

护理文书应及时记录，确保信息的时效性和完整性。

及时性原则

护理文书应完整记录病人病情、护理措施及效果，避免遗漏重要信息。同时，书写格式、签名等也应符合规范要求。

完整性原则

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PART

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护理记录书写规范

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REPORTING

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包括患者姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻状况、入院时间、入院方式等。

详细记录患者主诉、现病史，包括症状、体征、既往史、过敏史等。

对患者身体状况、心理状况、社会状况等进行全面评估，并记录评估结果。

根据评估结果，提出患者存在的护理问题及需要采取的护理措施。

基本信息

主诉与现病史

评估结果

护理问题

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定期记录患者体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。

生命体征

病情观察

护理措施

健康教育

观察患者病情变化，包括症状、体征、心理状况等，并记录观察结果。

根据患者病情和护理计划，采取相应的护理措施，并记录护理措施的内容、时间、效果等。

对患者进行健康教育，包括疾病知识、饮食指导、康复锻炼等，并记录教育内容。

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2024/2/3

详细记录患者接受特殊治疗的情况，包括治疗名称、方法、剂量、时间、效果等。

特殊治疗记录

护理措施记录

风险评估与防范

针对患者特殊治疗需要采取的护理措施进行记录，包括护理措施的内容、时间、效果等。

对特殊治疗可能存在的风险进行评估，并采取相应的防范措施，确保患者安全。

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02

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对患者进行出院指导，包括用药指导、饮食指导、康复锻炼、复查时间等，并记录指导内容。

出院指导

定期对患者进行随访，了解患者出院后病情变化和康复情况，并记录随访结果。

随访记录

对患者进行健康宣教，提高患者对疾病的认识和自我保健能力，并记录宣教内容。

健康宣教

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2024/2/3

PART

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医嘱处理与执行记录书写规范

2023

REPORTING

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长期医嘱

指自医生开写医嘱起，至医嘱停止时为止，有效时间在24小时以上的医嘱。医生注明停止时间后失效。长期医嘱应分别转抄至执行单上，每项医嘱转抄完毕，经核对无误后，立即注明执行时间及签全名。

临时医嘱

指有效时间24小时以内，应在短时间内执行，有的限定执行时间，有的需立即执行。临时医嘱执行后，需注明执行时间及签全名。一个医生所开的医嘱，应尽可能时间上集中，并写在一起以利执行。

备用医嘱

根据病情需要又分为长期备用医嘱（prn）和临时备用医嘱（sos）二种。长期备用医嘱有效时间在24小时以上，写在长期医嘱栏内，须由医生注明停止时间后方为失效。护士每次执行后，在临时医嘱栏内记录，注明执行时间并签全名。临时备用医嘱仅在医生开写时起12小时内有效，过期尚未执行则失效。

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医生下达医嘱→主班护士接收医嘱并审核→打印医嘱执行单→责任护士核对并执行→责任护士记录执行时间及签全名→观察疗效与不良反应并记录。

医嘱处理流程

处理医嘱前首先查对医嘱，如医嘱类别、内容及执行时间等。药物治疗性医嘱需查对药名、剂量、浓度、方法、时间、医嘱类别等是否正确、完整，有无矛盾。对临时医嘱必须在规定时间内执行。如发现医嘱中有疑问或不明确之处，应及时向医师提出，明确后方可执行。

注意事项

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将执行结果直接记录在临时医嘱栏内，如灌肠后大便一次，则记录为“