《外科护理》破伤风病人的护理.ppt

学习项目外科总论破伤风病人的外科护理高仁甫医学学士，教育学硕士、高级讲师美国心脏学会基础生命支持导师美国印第安那大学访问学者英国赫特福德大学访问学者认识破伤风破伤风：是由破伤风梭菌经皮肤或黏膜伤口侵入人体，在缺氧环境下生长繁殖，产生毒素所引起的一种急性特异性感染。常继发于各种创伤后，也可发生于不洁条件下分娩的产妇和新生儿。破伤风梭菌为革兰染色阳性厌氧性芽胞梭菌，存在于灰尘、土壤和粪便中。发病条件①病原菌侵入伤口②缺氧环境③机体抵抗力低下破伤风梭菌的主要致病因素为外毒素外毒素痉挛毒素溶血毒素引起临床症状的主要毒素，可使全身横纹肌持续性收缩与阵发性痉挛、血压升高、心率加快、体温升高、大汗等。引起局部组织坏死和心肌损害等。某职校生小战，建筑实训课上手部被一枚铁钉刺伤，简单纸巾止血后未做其他任何处理。5天后因“头晕、头痛、咀嚼无力3天”来我院就诊。查体：神清，牙关紧闭、苦笑面容、颈项强直、全身肌群阵发性阵挛。初步诊断为“破伤风”。情境导入任务描述：1.如何为该病人安排病室？2.为避免抽搐发作，如何实施护理操作？3.按照护理程序，完成个案护理。护理评估询问病人有无开放性损伤史，如开放性骨折、木刺伤、锈钉刺伤等。护理评估受伤后的伤口处理经过，是否实施过彻底清创，是否接受破伤风人工免疫注射等。如为新生儿应询问有无产后感染或脐带残端是否严格消毒。护理评估潜伏期通常为7天左右，少数病人1～2日。还有伤后数月或数年发病者。潜伏期越短者，预后越差。新生儿破伤风常在断脐后7日左右发病，俗称“七日风”。1护理评估前驱期症状无特异性，可有全身乏力、头痛、头晕、咀嚼肌紧张和酸胀、烦躁不安等。一般持续12～24小时。2护理评估发作期典型症状是肌紧张性收缩（肌强直、发硬）的基础上，阵发性强烈痉挛。3最早受累的肌群是咀嚼肌。护理评估破伤风发作期受累肌群抽搐肌肉及顺序临床症状咀嚼肌面部表情肌颈项肌背腹肌四肢肌膈肌张口困难（牙关紧闭）苦笑面容颈项强直角弓反张屈膝半握拳呼吸暂停护理评估张口困难（牙关紧闭）苦笑面容颈项强直，角弓反张屈膝半握拳护理评估发作期声、光、触摸、饮水等轻微刺激均可诱发阵发性痉挛。3病人一般无高热，痉挛发作时面唇发绀，呼吸急促，大汗淋漓，牙关紧闭，手足抽搐不止。发作时病人神志清楚，表情痛苦，每次发作持续数秒或数分钟不等。新生儿因肌肉纤弱，患此病时症状不典型，主要表现为不能啼哭和吸乳，少活动，呼吸弱或呼吸困难。护理评估并发症强烈的肌肉痉挛可造成肌肉断裂、骨折、舌咬伤、坠床。4膀胱括约肌痉挛可引起尿潴留。持续的呼吸肌和膈肌痉挛可致呼吸骤停。肌肉痉挛及大量出汗可导致肺部感染、水电解质、酸碱平衡失调，严重者可发生心力衰竭。心理——社会状况反复发生的痉挛、呼吸困难或窒息使病人产生恐惧感、濒死感。护理评估由于需要隔离治疗，病人常感到孤独无助和悲伤。辅助检查护理评估血常规合并肺部感染时，WBC和N%升高。血生化破伤风发作期可发生水、电解质和酸碱平衡失调。渗出物检查伤口渗出物涂片检查可发现破伤风梭菌。处理原则创伤后早期彻底清创，改善局部循环主动免疫（注射破伤风类毒素）被动免疫（注射破伤风抗毒素TAT）破伤风是可以预防的疾患预防的关键有效方法处理原则治疗原则清除毒素来源中和游离毒素控制和解除痉挛保持呼吸道通畅防治并发症中心环节TAT严重者，尽早行气管切开护理诊断有受伤害的危险与强烈的肌痉挛有关。潜在并发症肺不张、肺部感染、尿潴留、心力衰竭等。与持续性呼吸肌痉挛、误吸、痰液堵塞气道有关。有体液不足的危险与反复肌痉挛消耗、大量出汗有关。护理措施护理措施一般护理病情观察治疗配合心理护理健康指导隔离护理将病人安置于单人隔离病房，保持室内安静，遮光，避免各类干扰，减少探视。护理措施一般护理严格执行消毒隔离制度。所有器械、敷料专用，使用后予以灭菌处理，敷料须焚烧。体位卧床休息，床边加隔离护栏，必要时加用约束带，以防止痉挛发作时病人坠床。护理措施一般护理高维生素、高热量、高蛋白、易消化饮食，进食应少量多次，以免引起呛咳、误吸。频繁抽搐者，禁止经口进食。饮食与营养不能进食者，给予鼻饲或补液，必要时肠外营养。设专人护理，密切观察病人的体温、呼吸、脉搏、血压和神志。病人抽搐发作时，详细记录抽搐发作持续时间和间隔时间及用药效果，防止输液针头脱出血管外。护理措施病情观察加强心肺功能监护，警惕有无心力衰竭发生。护