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血液透析室医感染管理小组职责

1、建章立制

管理小组应全面负责血液透析中心医院感染管理制度、消毒隔离

制度、一次性无菌物品管理制度、环境卫生学监测制度、医院感染监

测制度、透析用水微生物监测标准操作规程、透析液微生物监测标准

操作规程、血液透析机清洁消毒标准操作规程、透析液细菌/内毒素

超标原因查找标准操作规程、透析用水细菌/内毒素超标原因查找操

作规程以及血液透析患者血源性病原体感染标志物阳转处置标准操

作规程等。

2、加强培训

管理小组应全面负责血液透析中心所有工作人员（包括保洁人员）

医院感染防控理论知识和技能的培训与考核。根据相关法律法规要求

结合本科室感染防控重点制定详细的培训计划，培训内容包括但不限

于隔离技术标准、医院感染监测标准、一次性无菌物品管理、门诊透

析患者感染诊断与监测、血液净化标准操作规程、血液净化医疗机构

应急处置规程、环境卫生学监测、环境表面清洁与消毒、医院感染暴

发报告及应急处置、职业安全防护、医疗废物分类与处置及其相关医

院感染管理制度和操作规程等。同时，除常规培训外，还应以问题为

导向，进行短时间而高效率的临时性或问题导向性培训。

3、开展监测

《医院感染监测标准》WS/T312-2023对门诊血液透析感染事件

的种类、监测对象、监测内容以及监测方法等均给予明确要求。小组

成员应组织科室全体医护人员认真学习此标准，熟悉掌握感染事件的

种类，明确监测对象和监测内容，熟练掌握监测方法，并按要求按时

完成监测。定期进行统计、汇总、比较与分析，总结监测中发现的问

题，进行整改，达到持续质量改进的目的。

《医院感染监测标准》WS/T312-2023同时对门诊血液透析患者

血源性病原体监测范围、监测对象、监测内容及监测方法也有明确要

求。应组织医护人员认真学习，按标准要求在规定的时间内完成所有

规定需要监测的病原体检测项目。实现新入患者传染病标志物检验完

成率和长期血液透析患者传染病标志物定时检验完成率均达100%。

针对未及时完成监测者，应高度重视，认真组织讨论分析未及时检测

的原因以及评估未及时检测带来的感染风险，做出检讨，制定整改措

施，并上报医院感染管理委员会。

4、环境监测

环境卫生学监测是血液透析中心一项重要工作之一，这直接关系

透析患者的安全，不容忽视。

关注监测结果：监测后应及时跟踪检验报告应及时打印、查看。

发现不合格时，应及时讨论，认真分析，尤其透析用水与透析液的细

菌/内毒素检测超标时，应结合相关操作规程，工程师参与讨论分析，

查找原因，制定改进措施，整改后及时复测，直至监测合格方可投入

使用。

5、完成质控

每月根据《血液透析医院感染管理质量考核标准》各项督查内容

完成质量控制，主要包括制度流程、科室培训、职业安全防护、透析

过程管理、透析治疗结束后的终末消毒、隔离患者透析管理、透析用

水处理设备维护与保养、感染控制监测、无菌物品使用与管理及医疗

废物管理等环节进行全面质控。同时，对医院感染管理部门反馈的问

题进行原因分析、制定整改措施、督导措施落实和跟踪整改效果，实

现闭环管理。

每月将本月院科两级质控发现的问题进行通报，从人、机、环、

料、法、测等方面进行根因分析，制定整改方案并落实，定期对整改

效果进行评价，及时完善质控活动会议记录。

6、开展评估

医院感染预防与控制十项基本制度之四-感控风险评估制度，要

求医疗机构及其科室、部门应当定期开展感控风险评估；医院等级评

审标准也明确要求应加强重点部门、重点环节及重点人群管理，开展

风险评估。因此，血液透析中心作为医院感染重点部门理应开展风险

评估。应成立风险评估项目小组，从管理指标（制度流程的建立、制

度流程的落实、医院感染防控知识掌握情况）、过程指标（手卫生、

环境清洁与消毒、透析用水监测、水路消毒、导管维护、治疗药品配

置及使用管理、透析结束终末消毒、血源性病原体筛查及复查、透析

液及无菌物品存放等）进行风险识别、优先等级排序、原因分析、对

策拟定并实施，通过结果指标（环境卫生学监测合格率、环境清洁消

毒合格率、手卫生依从性及正确率、传染性标志物检验完成率等）进

行风险干预和效果评价。

7、组织演练

应根据相关规范和标准要求制定职业暴露应急演练方案和血源

性传染性疾病医院感染暴发应急院及练脚本并定期组织演练，通过演

练发现问题，及时总结分析，不断完善演练方案。