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fmea案例分析实例护理

分享一个网上看到的案例，虽然是医疗行业的例子，但对于所有想做FMEA的行业，都有一定的指导、参考价值。美国医疗机构联合委员会（TheJointCommission）在其警讯事件报告中将医用管路连接错误称为“一项严重且经常被瞒报的问题”。自2003年起，美国用药安全研究所（InstituteforSafeMedicationPractices,ISMP）报告了多起管路连接错误造成的不良事件：

2003年9月，上报一起将通气管与静脉输液管端口连接的事件，所幸在造成病人伤亡前被及时发现；2004年6月，又发生一起护理人员将PICU中接受雾化治疗的患者脱落的氧气管错连至静脉输液导管的事件，这一次幸运之神没有光顾——患者很快失去了生命。ISMP上报的不良事件引起了美国儿童医疗集团（ChildHealthCorporationofAmerica,CHCA）的重视，这家医院集团下辖41家儿童医院。CHCA决定审视其集团医院内发生管路连接错误的可能性及可能造成的患者伤害。尽管这类管路错误的警讯事件并不常见，但由于导管在临床的应用太过广泛，发生这类错误的风险存在于大多数医疗机构中，而一旦发生医用管路的失效，则会对患者的安全造成危害，乃至引发不良事件。

CHCA认为有必要开展医疗失效模式及效应分析（HealthFailureModeandEffec