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内一科护理业务查房记录

科室：内一科日期时间：2013.3.19

主持人：张伟伟护士长主讲人：张玉兰记录人：黄丽

参加人员：全院护士长；主管护士；内一科全体护士

床号：抢1床住院号

诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期、扩张性心肌病、肺心病、心衰、心功能

Ⅳ级、心律失常（房颤）胆囊炎伴结石

内容记录

护士长：大家好，今天我们就抢1床病人库尔班.尼亚孜进行一次护理查房，先

由责任护士黄丽介绍一下病情：

汇报人：黄丽简要病史，主要护理问题及护理措施

各位老师大家下午好,首先由我为大家介绍该患者的病情及所实施的护理措施。

抢1床库尔班尼亚孜，入院诊断“慢性阻塞性肺疾病急性加重期、肺心病”目

前诊断为“慢性阻塞性肺疾病急性加重期、扩张性心肌病、肺心病、心衰、心

功能Ⅳ级、心律失常（房颤）胆囊炎伴结石”，主管医生邵贵军，责任护士黄丽，

询问既往无药物过敏史，患者于3月11日11:40扶入病区，男性，62岁，维吾

尔族，首测体温：36.0℃，脉搏100次/分，呼吸25次/分，血压90/60mmHg,精

神差，神志清，口唇及面色发绀，左髋部有一陈旧发暗区，有咳嗽、咳痰，为少

量白色粘痰，轻度胸闷、气喘，偶感心慌，患者入院时精神焦虑，情绪紧张，通

过对患者实施心理安慰及相关健康指导，目前患者精神一般，情绪平稳，遵医嘱

给予心电监护、血氧饱和度监测，持续低流量吸氧，告知目的及注意事项，表示

了解。指导病人采取半坐卧位，保持呼吸道通畅，指导患者翻身扣背，协助排痰，

指导患者给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，鼓励病人多饮水，保持大便通畅，

定时给予病人皮肤护理。辅助检查：生化、三大常规正常，痰培养结果提示正常

菌群。心电图显示为房颤，胸片正侧位提示：慢性支气管炎伴两下肺感染，心脏

B超结果提示全心增大，左心功能减低，腹部B超显示胆囊炎伴结石，颈部血管

B超正常。在护理过程中，要注意保持患者呼吸道通畅，鼓励病人咳嗽，促进排

痰，密切观察患者体征、尿量和神志，患者皮肤破损危险因素，评估为23分，

防坠床跌倒为0分，治疗给予抗炎、平喘、扩冠、止咳、祛痰、活血化瘀对症处

理，5%葡萄糖注射液+硝酸甘油注射液10mg以5ml/h每日一次微泵泵入，血压

在100/80-100/60mmHg波动，告知目的及注意事项表示了解，患者于3月13日

11:00心率为116次/分，遵医嘱给予5%葡萄糖注射液20ml+西地兰注射液0.4mg

缓慢静推，半小时后心率为100次/分，于11:30给予速尿注射液20mg静推后自

解小便2次，约500ml,遵医嘱给予Ⅰ级护理，报病重，给予清淡饮食，患者为1

级护理，生活部分自理，给予相应的基础护理措施，根据患者病情实施安全措施，

目前患者生命体征平稳，于3月16日患者家属要求转上级医院治疗，签字后离

开病区。

三、护理（诊断，措施，评价）

根据患者病情及治疗方案，现提出以下护理问题及措施：

1、气体交换受损与呼吸道阻塞、呼吸面积减少引起通气和换气功能有关

①保持病室内环境安静、舒适，温度20—22℃，湿度50—60%。卧床休息，

协助病人生活需要减少氧耗。摇高床头30度，协助身体前倾位，

②监测病人的血压、呼吸、脉搏、意识状态、血氧饱和度，观察病人咳嗽、

咳痰情况，痰液的量、颜色及形状，呼吸困难有无进行性加重等。

③在病情允许的情况下指导病人进行呼吸功能锻炼：缩唇呼吸，腹式呼吸等，

以加强胸、膈呼吸肌肌力和耐力，改善呼吸功能，每日3~5次，每次5~10分钟。

④按医嘱给予支气管舒张气雾剂、抗生素等药物，并注意用药后的反应。

⑤健康教育：告知患者及家属呼吸功能锻炼的知识、常用药物作用原理及吸入

药物的使用，清洁知识等。

患者病情稳定，呼吸困难症状较前缓解,血氧饱和度维持在90%以上，治疗方案

得到患者及家属的理解和配合。

2、清理呼吸道无效与呼吸道炎症、阻塞、痰液过多有关

①减少尘埃与烟雾刺激，避免诱因，注意保暖。

②补充水分：饮水、静脉输液；

③遵医嘱用药，静滴沐舒坦祛痰，静滴氨茶碱扩张支气管；注意无菌操作，加强口腔护理。

④定时巡视病房，加强翻身、叩背、排痰。

患者有效排痰，心慌气短症状有所减轻，生命体征及