医院智能病案质控系统需求书.doc

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三亚中心医院（海南省第三人民医院）全流程人工智能病案质控系统

项目需求书

一、项目概况

医院根据工作需要，采购全流程人工智能病案质控系统。通过全流程人工智能病案质控系统，能够满足病案质量监控的大部分要求，包括首页与完整病案、病历书写质控、十八项核心制度监控等；可以实现运行中和终末等环节的质控，通过人工智能的方式分析病案，不仅识别病案中的错误，还能发掘其中的正确链条，及时通知临床修正。

二、货物清单

序号

产品名称

数量

备注

1

全流程人工智能病案质控系统

1套

包括子系统：

-病案首页质控系统

-医学解释引擎

-运行中病历质控系统

-终末病历质控系统

-病历审阅系统等

详细配置见《技术参数要求》

2

应用服务器

2台

详细配置见《技术参数要求》

虚拟化系统集成

1项

详细配置见《技术参数要求》

3

软件接口开发服务

1项

详细配置见《技术参数要求》

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三、技术参数要求

（1）软件综合参数要求

序号

项目名称

技术参数要求

1

病案首页质控

1)HQMS质控

结合住院病案首页数据质量要求、三级公立医院绩效考核等政策制度中的有关要求，对病案首页各字段的规范性进行质控：

（1）判断病案首页各项字段内容是否符合HQMS的要求

（2）分析判断首页字段间是否存在逻辑冲突

（3）与病程内容进行对比；，判断首页信息与病历内容是否一致

（4）发现漏填信息：包括中毒损伤原因、病理诊断、过敏史、血型等

2)▲疾病诊断与手术操作编码质控

根据国际疾病分类学、DRG等相关要求，对疾病诊断和手术操作编码质控，具体：

（1）核对诊断编码是否符合《疾病分类与代码国家临床版2.0》（包括出院诊断编码、病理诊断编码、门（急）诊诊断编码、损伤中毒外部原因诊断编码）；

（2）核对手术与操作编码是否符合《手术操作分类代码国家临床版3.0》，并进行校验；

（3）发掘漏填的出院诊断和手术操作；

（4）对主要诊断选择、主要手术选择、合并编码、使用残余类目、错误使用附加编码、重复编码、另编码等问题提供编码质控。

2

病程质控

1)▲全过程质控

既可以对终末病案质控，也可以对运行中的病历进行质控。随着病历流转状态的不同，系统可以自动切换质控状态，并根据不同状态下的质控要求和评分要求对病历进行评价。

2)▲住院病历完整性质控

结合《病历书写规范》以及本院病历质量管理要求，评判各病历内容是否完整。

（1）对病历基本组成，如：入院记录、首次病程记录、出院记录等模块的完整性质控

（2）对具体的病程字段，如：主诉、现病史、既往史、诊疗经过等字段的完整性质控

3)▲住院病历时效性质控

结合《病历书写规范》以及本院病历质量管理要求，评判各病历是否在固定时间内完成。

（1）一般时效性质控，如：入院记录应在患者入院24小时内完成、首次病程记录应在患者入院8小时内完成、出院记录应在患者出院后24小时内完成；

（2）特殊时效性质控，如：上级医师查房记录、阶段小结等

4)▲住院病历内涵性质控

根据《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范(试行)》、《医

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疗纠纷预防与处理条例》、《国际疾病分类学》等各类要求，从逻辑性、一致性等角度判断病历内涵质量。

诸如：现病史是否清晰表达主要就诊原因、疾病诊断和鉴别诊断是否结合病例特点、异常的检验检查结果分析是否全面得当、手术适应症和禁忌症分析合理性、国际疾病分类关联信息是否阐明等。

5)▲医疗核心制度质控

透过病历文书评估医疗安全核心制度的落实，将输血管理、危急值制度等可以从病案中评估的医疗安全核心制度融入到病历的质控中，评估相关制度过程中是否存在不同程度和类型的缺陷，并及时提示给责任医师和质量管理人员。

3

病案质量分析统计

1)图表展示功能

系统能够根据所收集的病例信息与病历质量情况形成众多统计指标并以合适的图表形式展示给用户，方便用户快速查看自身所关注的指标及变化情况。

（1）图形种类：系统支持多种主流的统计图表，如表格、柱状图、折线图、饼图等方式呈现，不同的图表展示角度和维度不同。

（2）可扩展性：系统支持用户可以随时修改统计仪表面板，可以调整设置不同的统计指标显示在统计仪表面板之上。

2)统计范围筛选

系统可针对于不同状态下的病例进行筛选以准确反映统计指标的意义。病例范围的选择应可以对病历的状态、科室、主要诊断进行筛选，也应可选择不同时间段内的病例。

3)统计分析指标

系统可以通过不同的维度反映医疗质量和病案质量的情况，帮助医院数字化评估医疗质量的状态，从而发掘医院运营管理和病案质量