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市（区）：县（区）：学校：

（至学年度第学期）

▲姓名

曾用名

照片

性别

出生年月

民族

政治面貌

学籍号

身份证号

联系电话

户籍所在地

通讯地址

▲思

想

品

德

项目名称

活动内容

次数

累计时间（小时）

证明人或

审核人

党团活动

社团活动

公益劳动

志愿服务

其他

典型事例

学业水平

必修

课程

科目

类别

名称

修习学时

（考试、考核）成绩

学分

语文

必修

选择性必修

数学

必修

选择性必修

外语

必修

选择性必修

物理

必修

选择性必修

化学

必修

选择性必修

生物学

必修

选择性必修

思想政治

必修

选择性必修

历史

必修

选择性必修

地理

必修

选择性必修

信息

技术

必修

选择性必修

通用

技术

必修

选择性必修

音乐

必修

选择性必修

美术

必修

选择性必修

体育与健康

必修

选择性必修

选修

课程

序号

选修内容

成绩

学分

序号

选修内容

成绩

学分

1

2

3

4

5

6

7

8

...

...

▲

研究性学习

课题名称

研究起止时间

主要角色/任务

成果

学分

指导教师

1.

2.

3.

4.

▲

参加

竞赛

竞赛名称

（教育部名单内）

竞赛级别

参加时间界别

获奖等次

授奖单位或机构名称

身

心

健

康

体测项目

体重指数（BMI）

（千克/米2）

肺活量

（毫升）

50米跑（秒）

1000米（男）/800米（女）跑

（分·秒）

引体向上（男）/1分钟仰卧起坐（女）（次）

立定跳远（厘米）

坐位体前屈

（厘米）

成绩

等级

视力

项目

裸眼视力

左眼

右眼

屈光度

左眼

右眼

免于体质健康测试的情况说明

日常

锻炼

大课间出勤率

运动会、体育节等其他活动参与情况

体育

特长

特长描述

心理健康状况

（真实记录自我认识、人际交往、应对困难和挫折等心理健康方面的情况。）

▲艺术素养

项目

内容及表现

证明人

参加音乐、美术、舞蹈、戏剧、戏曲、影视、书法、地方（民间）特色文化艺术等艺术社团、展演交流活动和传承中华优秀传统文化方面的情况

艺术特长

▲劳动与社会实践

形式

内容、表现及成果

证明人

日常生活劳动（含家务劳动）

校内与校外服务性劳动

家庭与社会生产劳动（农业生产、工业体验、商业和服务业实践）

劳动技能掌握与竞赛

参加社会、自然、科学类实践考察，研学实践，职业体验与实践见习等活动情况

国防教育实践（含军训）

创意设计、小制作、小发明、小创造及其他实践情况

获得学分

劳动实践学分

社会实践学分

典型事例及

品质素养形成情况

自我陈

述报告

（不超

300字）

学生本人签字：年月日

▲

奖惩

情况

教师

评语

简要描述学生突出特点、个人优势及发展潜质：

总体评价：

班主任（评语撰写人）签字：年月日

注：此表每学期填写一次，经审核确认、公示（仅公示▲标记项目内容，其中“奖惩情况”中惩罚情况一般不进行公示）无异议后，上传“陕西省普通高中学生综合素质评价信息管理系统”。

审核人（签字）：学校公章：

年月日年月日

陕西省普通高中学生综合素质发展档案

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