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护理高级职称评审病案分析报告

小儿支气管肺炎救治体会病案分析报告

一、病情陈述

李某，女性，6个月。主诉：发热、咳嗽4天入院。现

病史：患儿6天前无明显诱因出现发热、咳嗽，体温波动在

38.6-39.1℃，咳嗽成阵发性，有痰不易咳出，伴有流涕，

鼻塞。在当地医院诊断为“上感”，给予感冒冲剂口服和退

热处理。近1天来，患儿咳嗽渐加重，伴有喘憋，咳嗽时有

痰液咳出，痰液粘稠色黄。体格检查：T:39.5℃，P:160次/

分，R:60次/分，BP:70/45mmhg,体重8kg，身长68cm,面色

略苍白，精神萎靡，咽部充血，口周发绀，鼻翼煽动，有轻

度的三凹征。心音低钝，律齐，腹平软，肝肋下2cm，听诊

双肺可闻及较密集中细湿罗音，肠鸣音正常。辅助检查：

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WBC:14x10，N:0.80,L:0.20。胸片显示：双肺下野点片状阴

影。以“支气管肺炎”收住入院。

二、诊断依据

发热、咳嗽4天入院，加重伴有喘憋，咳嗽时有痰液咳

出，痰液粘稠色黄。面色略苍白，精神萎靡，咽部充血，口

周发绀，鼻翼煽动，有轻度的三凹征。心音低钝，律齐，腹

平软，肝肋下2cm，听诊双肺可闻及较密集中细湿罗音，肠

9

鸣音正常。辅助检查：WBC:14x10，N:0.80,L:0.20。胸片显

示：双肺下野点片状阴影。以“支气管肺炎”收住入院。

三、诊断结果

支气管肺炎

四、护理评估

1、详细询问发病情况，了解有无反复呼吸道感染史，

发病前是否有麻疹、百日咳等呼吸道传染病；询问出生时是

否足月顺产，有无窒息史；生后是否按时接种疫苗，患儿生

长发育是否正常，家庭成员是否有呼吸道疾病病史。

2.身体状况评估患儿有无发热、咳嗽、咳痰的情况，体

温增高的程度、热型，咳嗽、咳痰的性质；有无呼吸增快、

心率增快、肺部啰音；有无气促，端坐呼吸、鼻翼扇动、三

凹症及唇周发绀等症状和体征；有无循环、神经、消化系统

受累的临床表现。评估血常规、胸部X线、病原学等检查结

果。

3.了解患儿既往是否有住院的经历，家庭经济情况如何，

父母的文化程度、对本病的认识程度等。评估患儿是否有因

发热、缺氧等不适及环境陌生产生焦虑和恐惧，是否有哭闹、

易激惹等表现。评估家长的心理状态，患儿家长是否有因患

儿住院时间长、知识缺乏等产生的焦虑不安、抱怨的情绪。

五、常见护理诊断/问题

（一）气体交换受损与肺部炎症有关。

1.护理措施。

（1）休息：保持室内空气清新，室温控制在18～20℃、

湿度60%。嘱患儿卧床休息，减少活动。注意被褥要轻暖，

穿衣不要过多，以免引起不安和出汗；内衣应宽松，以免影

响呼吸；勤换尿布，保持皮肤清洁，使患儿感觉舒适，以利

于休息。治疗护理应集中进行，尽量使患儿安静，以减少机

体的耗氧量。

（2）氧疗：烦躁、口唇发绀等缺氧表现的患儿应及早

给氧，以改善低氧血症。一般采用鼻前庭导管给氧，氧流量

为05～1L/min，氧浓度不超过40%；缺氧明显者用面罩或头

罩给氧，氧流量为2～4L/min，氧浓度不超过50%～60%。出

现呼吸衰竭时，应使用人工呼吸器。吸氧过程中应经常检查

导管是否通畅，患儿缺氧症状是否改善，发现异常及时处理。

（3）遵医嘱给予抗生素治疗，促进气体交换。

2.护理结果。患儿气促、发绀症状逐渐改善以至消失，

呼吸平稳。

（二）清理呼吸道无效与呼吸道分泌物过多、黏稠，患

儿体弱、无力排痰有关。

1.护理措施。保持呼吸道通畅及时清除患儿口鼻分泌物；

经常变换体位，以减少肺部淤血，促进炎症吸收。根据病情

采用相应的体位，以利于肺的扩张及呼吸道分泌物的排除。

指导患儿进行有效的咳嗽，排痰前协助转换体位，帮助清除

呼吸道分泌物。必要时，可进行雾化吸入使痰液变稀薄利于

咳出。用上述方法不能有效咳出痰液者，可用吸痰器吸出痰

液。但吸痰不能过频，否则可刺激黏液产生过多。密切监测

生命体征和呼吸窘迫程度以帮助了解疾病的发展情况。

2.护理结果。患儿能顺利有效地咳出痰液，呼吸道通畅。