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截瘫患者的麻醉
金华市中心医院麻醉科
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病史摘要
患者，男性，59岁，体重约70kg，因“直肠癌术后7年，颈部、双上肢疼痛4天”于2015年2月24日收住我院放疗科。
7年前在我院行Dixon术，术后病理明确为直肠中分化腺癌，术后化疗多次。
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病史摘要
2年前在我院复查时胸部CT发现右下肺占位，行纤维支气管镜右下支气管肿物活检，术后病理回示：右下肺中分化腺癌，免疫组化显示转移性腺癌。在广福医院多次化疗及右肺转移灶放疗。
2014年1月年肺CT示：右下肺斜裂胸膜下软组织肿块伴阻塞性病变。右上肺空洞形成。
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病史摘要
1年前右手掌疼痛并逐渐有肿块形成长大，我院检查考虑肿瘤转移，骨科建议截肢，患者拒绝。
此次因颈部、双上肢疼痛4天，并自觉双下肢无力入院。
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病史摘要
入院查体：T、P、R、BP均在正常范围。神志清楚，步行入院。皮肤巩膜无黄染。双肺呼吸音可及。右手掌肿块余8*8cm。
入院后给予右手掌靶向放射治疗。并完善颈椎及腰椎MRI检查。
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病史摘要
入院后患者双下肢麻木无力逐渐加重，至2月27号出现四肢无力。2月27号MRI检查回示：C4-5椎间隙水平颈髓后硬膜外占位，转移瘤？血肿？并伴相应颈髓受压。T12椎体转移瘤考虑。
请骨科会诊考虑行急诊C4-6颈后路半开门减压内固定术。
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术前检查
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术前检查
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麻醉及手术过程
患者平车入室，P：62次/分，R：16次/分，BP：110/62mmHg，SPO2：94%。神志清楚。双下肢肌力0-1级，双上肢肌力2-3级。可自由活动头部。右手掌可见一拳头大小肿块。双肺呼吸音可及。留置导尿中。
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麻醉及手术过程
与家属谈话签字建议术后带管回ICU。
入室后开放外周静脉，左股静脉及左桡动脉。
入室后血气分析（未吸氧）：PH：7.39，PCO2：48，PO2：73，Na:133，K：3.6，Hb：133，HCT：43.
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麻醉及手术过程
诱导：舒芬太尼：25ug，维库溴铵：6mg，依托咪酯：14mg。
插管：嗅花位经鼻可视喉镜下插管，插管顺利。
维持：丙泊酚30ml/h、瑞芬太尼:30ml/h,顺阿5mg/h。
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麻醉及手术过程
手术持续3.5h，术中出血约500ml，尿量300ml。给予补液：晶体1500ml，胶体500ml，红细胞悬液300ml，血浆200ml。
术毕直接带管回ICU。
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术后情况
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术后情况
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术后情况
术后第一天患者神志清楚，呼吸恢复，自主呼吸实验成功。但术后第一天护士吸痰时发现从气管导管内吸出约150ml暗红色血性液体。
什么原因？
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术后情况
术后第二天气管内出血相对稳定，拔管。并转回普通病房。
术后患者肌力逐渐恢复，目前双上肢肌力5级，下肢肌力1-3级。
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问题：
1.颈髓损伤后的病理生理？
2.全身麻醉中：气管插管？拔管时机？肌松药物？
3.该例病人术后第一天气管内出血什么原因？如术中气道内大出血？
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通过学习相关资料及PPT整理如下：
术前病人评估：
气道评估：颈椎不能移动，插管的时候注意颈髓保护。选择合适的插管手段。
呼吸功能：大概判断损伤平面，对呼吸肌力的影响。高位截瘫，通气功能下降，储备也下降，气道分泌增加，易造成肺不张。
循环功能：急性可有脊髓休克，可有体位性低血压。但是患者的自主神经高反应：低位刺激可造成严重高血压，引起颅内出血。
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内环境问题：该类病人常并存血钾升高，应避免用琥珀胆碱，因为骨骼肌瘫痪的病人，静脉注射琥珀胆碱后肌颤使细胞内钾离子大量释放到血液循环，可引起高血钾症，有导致心律失常甚至心搏骤停的危险。这类病人以选用非去极化肌松药为妥，或少用肌松药。另外该类病人容易出现低钠血症，术中注意监测电解质。
高位截瘫病人的产热和散热中枢传出和传入通路有可能被横断，体温调节功能低下，应注意人工调节。
该例病人术后第一天气道内出血的原因：纤维支气管镜检查见左肺支气管正常，右肺支气管开口处（约隆突下1cm）可见管壁上较多暗红色菜花样新生物致管腔狭窄。
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其中两个特殊的病理生理变化：
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