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医疗文件书写;病例一;病例一;病例一;任务三;首次病程记录书写内容与格式;首次病程记录书写内容与格式;首次病程记录书写内容与格式;首次病程记录书写内容与格式;2008-01-0111:05首次病程记录

患者陈红，女性，35岁，以“间歇性右上腹胀痛3年，发热、黄染3天”于2008年01月01日09:00急诊轮椅推入院。

一、病例特点：

1、患者系中年女性。病程达3年，;

2、3年前始出现间歇性右上腹胀痛，伴右侧肩背部疼痛，厌油腻食物，腹部病症夜间多发，腹痛1-7小时后能自行缓解。腹部超声检查曾发现“慢性胆囊炎，胆囊结石多发”。近3天黄疽、发热及上腹痛，伴恶心、呕吐，小便呈浓茶色及陶土样大便。外院腹部超声检查发现“急性胆囊炎，胆囊结石多发，胆总管扩张”。静脉输注抗生素、肌肉注射解痉止痛药后有所缓解。

3.既往史：无外伤手术史，无药物过敏史

4、查体发现:体温38C°，呼吸20次/分，脉搏90次/分。血压120/75mmHg,全身皮肤中度黄染，巩膜重度黄染，右上腹压痛明显，伴轻度肌紧张及反跳痛，Murphy征阳性。肝区轻叩痛，胆囊区明显叩击痛。

5、我院MRCP(内窥镜逆行胆胰管造影)检查提示急性胆囊炎，胆囊结石多发，胆总管结石，肝内外胆管扩张。血常规示:白细胞12·0X109。中性粒细胞0·89。;二、初步诊断:

1、急性胆管炎;

2、胆总管结石;

3、胆囊结石并慢性胆囊炎急性发作。

诊断依据:

1、间歇性右上腹胀痛3年，既往腹部超声检查发现“慢性胆囊炎，胆囊结石多发”。

2、黄疽、发热及上腹痛3天，呈典型的急性胆管炎三联征。体检发现:体温38C°，巩膜及皮肤黄染，右上腹明显压痛，伴轻度肌紧张及反跳痛，Murphy征阳性。血常规白细胞计数明显升高。

3、MRCP及超声检查发现“急性胆囊炎，胆囊结石多发，胆总管结石，肝内外胆管扩张”。;三、鉴别诊断:

1、肝细胞性黄疽:也括病毒性肝炎、药物性肝炎等。患者近期未进生食，无饮食不洁史。未使用特殊药物。入院前肝炎系列检查均为阴性，肝功能检查发现总胆红素明显升高，以直接胆红素升高为主。尿常规检查发现尿胆红素3+。影像学检查发现胆总管结石伴肝内外胆管扩张。??时患者高热、白细胞计数明显升高，表现为细菌感染病症。所以暂不考虑肝细胞性黄疽。

2、溶血性贫血:该病主要表现为贫血、黄疸、肝脾肿大三大特征。慢性溶血性贫血患者由于长期的高胆红素血症，可并发胆石症和肝功能损害等表现。常见于遗传性球形细胞增多症、遗传性椭圆形细胞增多症、红细胞酶缺陷溶血性贫血等。患者尽管出现黄疸，但未出现贫血，无肝脾明显肿大表现，无血红蛋白尿。所以目前暂不考虑溶血性贪此。;;入院后处理:

1、观察生命体征，包括血压、脉搏、呼吸及血氧饱和度，每4小时一次。

2、持续胃肠减压、禁食水，观察胃液引流量及颜色。

3、输注注射用头孢他啶3·0g、0.2%甲硝唑注射液250m1、注射用奥美拉唑钠40mg，每17小时一次。同时补充10%氯化钾注射液、维生素C等。每日输液量2500-3000ml。

4、肌注山莨菪碱注射液10ml，每6小时一次。

5、观察黄疸、体温及腹部体征的变化，病情加重时急诊手术。

6、向患者家属详细交待病情，包括目前的治疗方案、暂时保守治疗的必要性及可能的急诊手术准备等。同时向上级医师汇报患者病情。

签名：*****;任务四;一、日常病程记录的结构;二、日常病程记录的内容

;二、日常病程记录的内容

;三、日常病程记录的写作要求;查房记录;三、日常病程记录的写作要求;2008-01-0211:13王东主治医师查房记录

患者今日自觉腹痛病症明显减轻，无恶心及呕吐，今晨体温37℃，全天尿量16ml，仍呈浓茶色，无大便，全天胃液引流量400ml，胃液中含少量黄绿色胆汁样液体。查体:生命体征平稳，皮肤及巩膜黄染消退不明显，右上腹压痛明显减轻，无明显反跳痛及肌紧张。入院后辅助检查提示:血清肝酶普遍升高，总胆红素为300umol/L，直接胆红素为2l0umol/L，肾功能良好，电解质水平均在正常范围。血常规白细胞11.0xl09/L，中性粒细胞0·81，血色素120g/L。尿胆红素3+。肝炎系列检查阴性。;王东主治医师查房时指示:患者明确诊断为梗阻性黄疽、急性胆管炎、急性胆囊炎、胆总管结石、胆囊结石。慢性结石性胆囊炎病史已有3年，近日出现典型的急性胆管炎三联征，没有出现血压及意识方面改变的问题，经保守治疗后病症及体征有所好转，胃管内能引流出胆汁样液体，说明治疗有效，目前胆囊、胆囊三角