韦军民：重视外科出院后患者营养管理.pdfVIP

韦军民：重视外科出院后患者营养管理

韦军民

北国家老年医学中心

营养风险与营养不良是住院患者面临的重要问题，诸多证据表明，

给予高营养风险和营养不良患者合理的营养支持可以改善患者的临床

结局。对于外科患者，医学营养在围手术期处理中更起到了至关重要

的作用。随着医学营养认识的不断提高，患者在医院期间营养问题日

益得到重视，围手术期营养支持措施也在不断改进，但是，仍有相当

数量的患者营养状况变得比入院时更差【1,2】。出院后患者离开了医

院，脱离了医务人员的监管，难以进行规范化的营养管理，更有一些

肿瘤患者，手术后还要进行化疗、放疗、免疫等治疗，这些治疗会影

响患者的胃肠道功能，影响营养物质的摄入、消化和吸收，使得患者

营养状况进一步恶化。这种状况在外科术后加速康复年代显得更为突

出【3】。出院后患者的营养问题往往得不到足够的重视，使得患者出

院后恢复延缓，后续治疗也会受到影响。今就相关问题讨论如下。

1外科患者营养不良

外科患者是营养不良的高发人群，文献报告的发生率在20%～

80%，其中老年、恶性肿瘤、胃肠道手术、重症患者为高发人群

【4,5】。营养不良对外科患者的影响总体有两个方面，一是对全身状

况的影响，如机体免疫力、抵抗力下降，各种并发症的发生率增加，

住院时间、重症监护病房留住时间延长，医疗花费增加等【6】；二是

对外科疾病治疗过程的影响，如伤口愈合延迟，各种消化道瘘的增多，

手术切口、体腔感染等。

相当多患者在入院时及手术前已存在明显的营养不良，这些患者

理应在手术前先给予7～10天的营养干预，然后再进行相关的手术，

但临床上普遍的情况并不是这样，使得不少患者甚至在严重营养不良

状况下进行手术，如此，不良临床结局的发生是可以预见的。

2围手术期营养支持策略

围手术期通常指患者决定手术入院到术后康复出院，包括术前、

术中、术后几个阶段。围手术期营养支持的合理应用真正体现了营养

支持的艺术。加速康复外科和预康复的理念的出现，使得围手术期营

养支持有了新的变化。

术前营养支持有助于减轻患者的分解代谢并有可能促使机体转为

合成代谢状态，有利改善临床结局【7】。有研究显示，对有高营养风

险（NRS2002评分≥3分）、拟行消化道大手术前体重下降超过15%

及确定有营养不良的患者给予术前营养支持7～14天，可以减少并发

症及缩短住院时间【8】。围手术期营养支持首选肠内，口服营养补充

（经口摄入的营养补充）更应优先考虑，即便是可以进食的患者，也

建议加用口服营养补充制剂，以帮助营养状况尽早达标。对于消化道

功能不佳，仅靠经口摄入营养难以达到营养要求者，则应启用补充性

肠外营养，对于完全不能实施肠内营养者，则应进行全肠外营养。

3住院患者营养状态的变化

外科患者入医院前营养方面通常有三种情况：①营养状况良好，

多数为急性发病，或者发病期间胃肠功能正常或基本正常者。②有较

低营养风险或轻度营养不良，多数所患为良性疾病，或病期较短者。

③有高营养风险或严重营养不良，多数为癌症患者，尤其是消化系统

肿瘤，如胃癌、食管癌、胰腺癌、胆管癌等，这类患者入院时半数左

右已存在严重的营养不良。外科住院患者通常要经历较长时间的住院

治疗及手术，他们的营养状况在住院期间发生了什么样的变化呢？我

们的研究【1,2】表明，与入院时相比，部分患者营养状况变得更差了，

其原因主要有三个方面：①所患疾病持续影响患者的机体，如恶性肿

瘤在住院期间进一步损耗患者的营养，甚或形成恶液质。②相关治疗

影响了患者消化吸收功能，如大范围的消化道切除、改道重建，手术

后严重的胃肠道功能障碍，或者发生了严重的并发症，如消化道瘘、

严重感染等，另外，恶性肿瘤患者进行的化疗、放疗等也是造成住院

期间营养状况进一步恶化的原因。③由于医务人员不懂或未重视营养

干预，未能实施合理的营养干预措施，致使患者营养不足未能得到及

时纠正或进一步恶化。

临床实践表明，不少患者是处在营养不良的状态下走出医院的，

出院后或面临一个更不利于营养管理的环境。需要指出的是，目前盛

行的EARS也使得外科患者出院时面临更大的营养风险。由于住院时

间缩短，许多外科患者没有一个合理的营养过渡过程，甚或头两天还

在全肠外营养或补充性肠外营养，是日即被要求出院，如此，使得患

者处在一种不能营养自足的境况下回归家庭。金三丽【9】等发现，胃

肠道肿瘤术后