脑梗死的诊断与治疗.ppt

例5：脑干梗死溶栓治疗叶××男68岁住院号：22906X突然人事不省3h伴呕吐于2011.4.205：00am入院3小时前先出现头晕，全身冒汗，呕吐胃内容物2次，随之出现人事不省，呼之不应，急诊入院。既往史；房颤病史3年，长期服用“华法林”、地乏辛、陪他乐可克。入院时查体；T35.2P72次/分R28次/分BP140/100mmhg神志呈中度昏迷中,呼吸不规则,右侧瞳孔2.00mm,左侧3.5mm.对光反映迟钝,鼻唇沟对称,心率80次/分,律不齐,心音强弱不一,四肢未见活动,强烈疼痛刺无反映.右侧Babinski征(+)四肢肌张力正常。第96页,共101页，星期六，2024年，5月辅助检查：血常规；血小板：199.00×10^9/L头颅CT：提示脑萎缩（CT号2158）EKG：提示房颤,心率(79次/分)溶栓监测：PT(国际标准化比值)1.74(0.73—1.3)PT20.2(9—13)APTT43.3(20—40)FIB1.46(2—48)TT23.2(14—21)第97页,共101页，星期六，2024年，5月初步诊断:1.超早期脑干梗死2.心率失常(房颤)3.高BP治疗：入院后值班医师(内分泌科医师)给予uk150万u+Ns100mlivgtt30分钟进行溶栓治疗，溶栓后1h多意识转清，右侧肢体肌力3级，左侧3级减6:10am也就是溶栓后20分钟,出现全程血尿,持续数天(暗红色)4.24B超见膀胱内高低不均回声色块(血块.占位),当天给予膀胱镜检查,术中见膀胱内大量血块。4.28：MRI(19138);右侧小脑(3.3*3cm高信号)双侧丘脑、双测枕叶可见多发片状信号出院时情况：神志清楚，左侧肢体肌力4+级，右侧肢体正常。第98页,共101页，星期六，2024年，5月第99页,共101页，星期六，2024年，5月第100页,共101页，星期六，2024年，5月感谢大家观看第101页,共101页，星期六，2024年，5月四、中医中药A.中成药：一项系统评价共纳入191项临床试验，涉及21种中成药共189项临床试验（19180例患者）的Meta分析显示其能改善神经功能缺损，值得进一步开展高质量研究予以证实。B.针刺第64页,共101页，星期六，2024年，5月五、外科治疗A.对于有或无症状、单侧重度颈动脉狭窄70%，或经药物治疗无效者可考虑进行颈动脉内膜切除术，但不推荐在发病24h内进行。B.幕上大面积脑梗死伴有严重脑水肿、占位效应和脑疝形成征象者，可行去骨瓣减压术。C.小脑梗死使脑干受压导致病情恶化时，可行抽吸梗死小脑组织和后颅窝减压术以挽救患者生命。六、康复治疗第65页,共101页，星期六，2024年，5月急性期并发症的处理脑水肿与颅内压增高出血转化癫痫吞咽困难肺炎排尿障碍与尿路感染深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞第66页,共101页，星期六，2024年，5月一、脑水肿与颅内压增高A.严重脑水肿和颅内压增高是急性重症脑梗死的常见并发症，是死亡的主要原因之一。B.卧床，避免和处理引起颅内压增高的因素，如头颈部过度扭曲、激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽、便秘等。C.可使用甘露醇静脉滴注；必要时也可用甘油果糖或呋塞米等。D.对于发病48h内，60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高、内科治疗不满意且无禁忌症者，可请脑外科会诊考虑是否行减压术。E.对压迫脑干的大面积小脑梗死患者可请脑外科会诊协助处理第67页,共101页，星期六，2024年，5月二、出血转化A.脑梗死出血转化发生率为8.5%～30%，其中有症状的为1.5%～5%。B.症状性出血转化：停用抗栓治疗等致出血药物；与抗凝和溶栓相关的出血处理参见脑出血指南。C.对需要抗栓治疗的患者，可于出血转化病情稳定后7～10d开始抗栓治疗；对于再发血栓风险相对较低或全身情况较差