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医保异地备案个人承诺书

承诺人姓名：________________

身份证号码：________________

联系电话：________________

本人因________________，现需办理医保异地备案手续。在此，

本人郑重承诺如下事项：

一、本人保证所提交的医保异地备案申请资料真实、准确、完整，

不存在虚假、伪造或隐瞒的情况。

二、本人清楚知晓医保异地备案的相关政策、规定及要求，并自

愿遵守。

三、本人承诺在异地就医期间，将严格按照医保相关规定进行就

医和报销，不从事任何违规、违法行为。

四、本人将妥善保管好个人医保卡及相关凭证，不将其转借、出

租或用于其他非医保用途。

五、本人愿意承担因违反医保相关规定而产生的法律责任和经济

损失。

六、本人同意并授权医保机构对本人的医保异地备案申请进行核

查，并接受其作出的相关处理决定。

本人已认真阅读并理解上述承诺内容，自愿签署本承诺书，并愿

意承担相应的责任和义务。

承诺人（签字）：________________

日期：________________

注：本承诺书一式两份，一份由承诺人保存，一份交医保机构备

案。

请根据实际情况填写您的姓名、身份证号码、联系电话以及具体

的原因说明，并在承诺人签字处手写签名。此外，签署日期也需按照

实际签署的日期填写。此承诺书仅作为模板参考，具体内容可能需要

根据当地医保政策进行调整。在正式签署前，建议咨询当地医保机构

或相关部门，以确保您的承诺书符合相关要求。

医保异地备案个人承诺书（1）

本人，（姓名），身份证号码（身份证号码），现居住于（现居

住地址）。因个人原因，需在异地（异地地址）就医，现向贵单位提

出医保异地备案申请。

一、本人所提供的个人信息、就医需求及异地就医相关证明材料

均真实、准确、完整，不存在虚假、误导或遗漏。

二、本人已充分了解医保异地备案相关政策及规定，明确个人应

承担的责任和义务，自愿遵守相关规定，不违规操作、不滥用医保权

益。

三、本人将按照医保部门的要求，及时、准确地提供就医相关材

料，配合医保部门进行备案审核和监管工作。

四、本人承诺在异地就医期间，遵守就医地相关法律法规和医保

政策，不参与任何形式的违规行为。

五、本人将妥善保管好就医相关票据和证明材料，确保真实有效，

并愿意承担因个人原因造成的后果和责任。

六、如本人在异地就医过程中发生违规行为或违反医保政策，本

人愿意接受医保部门的处理，并承担相应法律责任。

以上承诺内容，本人已认真阅读并理解，自愿签署本承诺书，并

保证遵守承诺内容。

承诺人（签字）：

联系电话：

日期：XXXX年XX月XX日

医保异地备案个人承诺书（2）

尊敬的医保部门：

一、我保证所提供的所有个人信息和备案资料均真实、准确、完

整，不存在任何虚假、误导或遗漏。

二、我明确知晓并同意，异地备案后，我将按照目标城市的相关

医保政策享受医疗保险待遇，并承担相应的责任和义务。

三、我将严格遵守国家及地方关于医疗保险的法律法规和规定，

不参与任何形式的医保欺诈、骗保等违法行为。

四、我将妥善保管好个人的医保卡和相关资料，防止遗失、被盗

或滥用。

五、我承诺在异地就医时，优先选择医保定点医疗机构，并按照

规定进行医疗费用结算和报销。

六、我承诺及时关注并了解目标城市医保政策的调整和变化，确

保自己能够享受合法的医疗保险权益。

七、我自愿承担因违反上述承诺而可能产生的法律责任和经济损

失。

我深知医保异地备案的重要性，也清楚自己应该承担的责任和义

务。我将严格按照本承诺书的要求履行相关义务，并愿意接受医保部

门的监督和管理。

特此承诺。

承诺人：________________

日期：________________

注：本承诺书一式两份，一份由承诺人保存，一份交医保部门备

案。

医保异地备案个人承诺书（3）

一、本人已充分理解医保异地备案的相关政策规定，明确自身在

异地就医备案过程中的权利和义务。