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护理个案
学校名称:xxx医科大学
班级:xxx班
学生姓名:xxxx
实习科室:妇产科
实习时间:2012.10~.11.10
病人入院评估表
姓名 :万xx科别: 妇产科病室1402床号13住院号14410
基本资料
性别女年龄29民族汉籍贯沪职业职员婚姻状况已婚文化程度未知
工作单位未提供联系地址上海市电话未提供
联系人万xx关系本人
入院日期13年10月14日11时12分入院方式急诊√门诊转诊步行轮椅
陪同者父母√配偶子女其他
生命体征T37oCP18次/分R78次/分BP118/70mmHg体重55Kg身高164cm
过敏史√无有食物药物其他
卫生处理√已作未作入院介绍√已作未作
通知医生日期2013/10/14时间11:15am医生姓名张x接待护士签名xx
健康管理
资料收集日期10/14时间11:20来源√病人家属其他姓名关系
入院诊断腹腔内出血、异位妊娠可能
入院经过(主诉+现病史)主诉:停经54天,不规则阴道流血10天。现病史:患者平素月经规则,145-8/28-30,量中,无痛经,LMP:2013.8.21,生育史0-0-1-0,人工流产一次。患者诉2013.10.4无明显诱因下出现阴道出血,色暗红,量少,当时患者无腹痛、腹胀,无恶心吐,无尿频、尿急、尿痛,无便秘、腹泻,当时以为月经来潮,故未予以重视。2013.10.9起阴道出血增多,为月经量,色红,遂至虹妇幼保健医院就诊,查尿妊娠试验:弱阳性;阴超:子宫形态规则,肌层回声均匀,内膜回声均匀,内膜边界清晰,子宫颈回声均匀。右侧卵巢形态规则,内部回声均匀,左侧卵巢形态规则,内部回声均匀,子宫后凹无回声区深26mm,右侧卵巢旁见低回声区10*10*9mm。超声提示:宫内外未见妊娠声像,右侧盆腔实质占位,盆腔积液。医生建议观察,如出现腹痛加重随诊,4天后复查。患者及家属遂于2013.10.12至我院门诊就诊,查血HCG940IU/L,2013.10.14腹部B超:子宫(长81mm厚45mm宽75mm),子宫内膜厚度11.1mm,宫颈长度33mm,子宫肌层均匀。左侧卵巢(长38mm宽24mm),内见28*15囊状暗区,未见明显胚芽。宫腔内未见明显孕囊。盆腔未见明显积液。右侧卵巢(长31mm宽20mm)。超声提示:宫外孕待排。门诊拟“腹腔内出血,异位妊娠可能”急诊收治入院。患者自发病以来,精神一般,睡眠可,胃纳可,大小便正常,体重无明显减轻。
过去病史√无有目前用药√无不祥有
家族史√无有与患者关系疾病诊断
认识
感觉
意识√清淡漠嗜睡烦躁半昏迷昏迷。面部表情平静忧郁愁苦评估
语言沟通√正常言语困难失语不能评估其他
感觉视觉√正常近视远视弱视其他听觉正常弱听失聪其他
定位√正常眩晕
舒适程度√无不适稍不适疼痛部位性质程度
思维√正常混乱注意力分散记忆力下降不能评估其他
心理反应一般开朗忧虑√紧张恐惧思念正常
对疾病的认识认识√不理解不能正视隐瞒
家属对疾病的认识认识√一知半解不知道
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