妇产科护理个案.docVIP

护理个案

学校名称：xxx医科大学

班级：xxx班

学生姓名：xxxx

实习科室：妇产科

实习时间：2012.10~.11.10

病人入院评估表

姓名 ：万xx科别： 妇产科病室1402床号13住院号14410

基本资料

性别女年龄29民族汉籍贯沪职业职员婚姻状况已婚文化程度未知

工作单位未提供联系地址上海市电话未提供

联系人万xx关系本人

入院日期13年10月14日11时12分入院方式急诊√门诊转诊步行轮椅

陪同者父母√配偶子女其他

生命体征T37oCP18次/分R78次/分BP118/70mmHg体重55Kg身高164cm

过敏史√无有食物药物其他

卫生处理√已作未作入院介绍√已作未作

通知医生日期2013/10/14时间11:15am医生姓名张x接待护士签名xx

健康管理

资料收集日期10/14时间11:20来源√病人家属其他姓名关系

入院诊断腹腔内出血、异位妊娠可能

入院经过（主诉+现病史）主诉：停经54天，不规则阴道流血10天。现病史：患者平素月经规则，145-8/28-30，量中，无痛经，LMP：2013.8.21，生育史0-0-1-0，人工流产一次。患者诉2013.10.4无明显诱因下出现阴道出血，色暗红，量少，当时患者无腹痛、腹胀，无恶心吐，无尿频、尿急、尿痛，无便秘、腹泻，当时以为月经来潮，故未予以重视。2013.10.9起阴道出血增多，为月经量，色红，遂至虹妇幼保健医院就诊，查尿妊娠试验：弱阳性；阴超：子宫形态规则，肌层回声均匀，内膜回声均匀，内膜边界清晰，子宫颈回声均匀。右侧卵巢形态规则，内部回声均匀，左侧卵巢形态规则，内部回声均匀，子宫后凹无回声区深26mm，右侧卵巢旁见低回声区10*10*9mm。超声提示：宫内外未见妊娠声像，右侧盆腔实质占位，盆腔积液。医生建议观察，如出现腹痛加重随诊，4天后复查。患者及家属遂于2013.10.12至我院门诊就诊，查血HCG940IU/L，2013.10.14腹部B超：子宫（长81mm厚45mm宽75mm），子宫内膜厚度11.1mm，宫颈长度33mm，子宫肌层均匀。左侧卵巢（长38mm宽24mm），内见28*15囊状暗区，未见明显胚芽。宫腔内未见明显孕囊。盆腔未见明显积液。右侧卵巢（长31mm宽20mm）。超声提示：宫外孕待排。门诊拟“腹腔内出血，异位妊娠可能”急诊收治入院。患者自发病以来，精神一般，睡眠可，胃纳可，大小便正常，体重无明显减轻。

过去病史√无有目前用药√无不祥有

家族史√无有与患者关系疾病诊断

认识

感觉

意识√清淡漠嗜睡烦躁半昏迷昏迷。面部表情平静忧郁愁苦评估

语言沟通√正常言语困难失语不能评估其他

感觉视觉√正常近视远视弱视其他听觉正常弱听失聪其他

定位√正常眩晕

舒适程度√无不适稍不适疼痛部位性质程度

思维√正常混乱注意力分散记忆力下降不能评估其他

心理反应一般开朗忧虑√紧张恐惧思念正常

对疾病的认识认识√不理解不能正视隐瞒

家属对疾病的认识认识√一知半解不知道