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农民医疗救助申请书
甲方:
乙方:
签订地点:
签订时间:
合同编号:
农夫医疗救助申请书
姓名
人口
均年收入
申请救助理由:
我叫xxx,女,汉族。因意外摔伤导致终身残废(一级)。
残疾证号:330324xxxxxxxxxxxxxx
临床诊断结论:
蛛网膜下出血;脑室出血;梗塞性脑积水;肺部感染;败血症;
尿路感染等。
救治医院及费用开销:
首救,xx医科高校附属第一医院(开销:250734.69元,收费票
据1张)
转入,中国人民解放军xxxx医院(开销:139207.67元,收费票
据2张)
其他医疗费用及护理等费用(开销:约为4000元,收费票据7
张)
三类总合计支出费用:393942.36元
现农村医疗保险报销:160000元(最高保额)
自付费用:233942.36元(借取而来)
入、出院时光:
首救,xx医科高校附属第一医院
入院时光:________年____月2____日21时转出时光:________
年____月____日10时
转入,中国人民解放军xxxx医院
转入时光:________年____月____日15时出院时光:________
年____月____日11时
家庭成员:
xxx女患者卧病在床瘫痪无收入
xxx男患者丈夫照看妻子务农年收入3000元
状况说明:
民妇xxx,因意外造成终生残疾,生活不能自理,再无站起来的
机会,现在卧床等死,苦苦挣扎。家中经济早已是一贫如洗,债台高
筑。丈夫戴成福年老体弱,为了照看我,快70岁的人了还要去帮别
人家地里做零活赚点生活费贴补家用。
近40万的直接医疗费用开销,虽说医保部门赋予了16万的报销,
但余下24万东拼西凑的债务,让我们这一对老夫妻如何是好。假如
说不是由于我家老头子倔强的脾气,他从不肯亏欠别人,特殊是这些
困难时情愿协助我们的好心人,我们还不如一死解脱。
恭敬的各级政府领导,请可怜可怜我们这一对无依无靠的老夫
妻,赋予赏赐一部分医疗费用补助,让我们不要在良心上亏欠哪些协
助过我们的人太多。今生今世我再也站不起来了,假如有来世我情愿
做牛做马也要报答各位的大恩大德。
万望可怜,尽发慈善之心,万谢!
申请人签名:xxx
________年____月x____日
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