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护理诊断与思维;;;20世纪50年代：概念的提出

20世纪70年代：开始应用于临床护理实践

1973年，《护理实践标准》一书将其纳入护理程序中，并使用。

1973年：全美护理诊断分类小组

1982年：NANDA北美护理诊断协会;针对个体、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应所做的临床判断。

是护士为达到预期结果选择护理措施的基础，这些预期结果是应由护士负责的。;个体

家庭

社区;1.名称

2.定义

3.诊断依据

4.相关因素;;（一）现存的护理诊断：名称+定义+诊断依据+相关因素;3、诊断依据：一组可表明护理诊断的症状或体征，是其判断标准。

（1）主要依据：定会出现的症状和体征，即护理诊断必须具备的依据：如“体温过高”中，“肛温高于38.8℃”是必须具备的依据。

（2）次要依据：可能出现的症状和体征，对护理诊断起支持作用，但非必须。如“呕吐”相对于“肠蠕动障碍”.;4、相关因素：导致对象健康状况改变的因素。

（1）病理生理因素：如：疼痛--胃、十二指肠黏膜受侵蚀、刺激；“有受伤的危险”--体位性低血压有关。

（2）治疗因素：如：自我形象的紊乱--化疗药物的副作用。

（3）情境因素：涉及环境、有关人员、生活经历、生活习惯、角色等方面的因素，如：营养失调高于机体需要量—不良的饮食习惯。

（4）成熟因素：与年龄相关的健康影响因素，包括认知、生理、心理、社会、情感的发展状况。如：便秘—老年人活动少，肠蠕动减慢；躯体移动障碍--老化所致活动运动能力减退。;李某，男，50岁，行胃大部分切除术后8小时未解尿，情绪紧张，主诉下腹部剧烈胀痛，有尿意。但排尿困难。护理体检：耻骨联合上膨隆，可触及一囊性包块。;张某，男，8岁，学生。因诊断“大叶性肺炎”收住院治疗。其父母均在国外，由72岁外祖母照顾，家离医院较远，每天奔波，使外祖母感到力不从心。;余某，男，70岁，农民。左小腿腱鞘囊肿切除术后第6天，被告之2天后拆线，病人不时询问亲属及护士拆线是否疼痛，不时观看、抚摩切口，饭量减少，对周围环境的反应有些心不在焉，坐立不安，血压升高，脉搏增快，与护士交谈中反复诉害怕拆线疼痛。;（二）有危险的护理诊断：名称+定义+危险因素;罗某，女，56岁，肥胖。因麻醉意外处于深昏迷状态，出现大小便失禁。;（三）健康的护理诊断：仅包含名称部分;【定义】个体体温高于正常范围的状态

【诊断依据】

主要依据：口温37.8℃↑，或肛温38.8℃↑；皮肤触之发热。

次要依据：皮肤潮红、头痛及全身痛；呼吸过速；食欲不振；躁动不安；发冷或寒战；出汗；嗜睡或意识紊乱；痉挛或惊厥。

【相关因素】

病理生理因素：

各种病原体引起的急性或慢性、局部或全身感染

与下列因素引起的非感染性发热：无菌性坏死物质吸收等

治疗因素：与特定用药引起的出汗能力降低有关

情境因素：（个体的或环境的）

与循环功能降低有关，继发于极度超重或体重过轻、脱水

成熟因素：与因年龄引起的体温调节无效有关;四、护理诊断的陈述;（二）二部分陈述：PE公式，多用于有危险的护理诊断

P（诊断名称）+E（相关因素）;第一节护理诊断;第一节护理诊断;五、书写护理诊断应注意的问题;第一节护理诊断;第一节护理诊断;六、合作性问题与医疗诊断的区别;（二）陈述方法

“潜在并发症”+并发症名称;;（以冠心病为例）

护理诊断与医护合作性问题的区别

项目护理诊断医护合作性问题

决定治疗者护理人员医生与护士合作处理

陈述的方式胸痛：与心肌缺血潜在并发症：心律失常

缺氧有关

预期目标需要为病人确定预期不需要确定预期目标

目标，作为评价护理因为不是护理职责范围

效果的标准内能单独解决的问题

护理措施减轻、消除、预防预防、监测并发症的发生

病痛，促进健康，观察病情的变化，为诊断