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自愿和解协议书范本3篇

自愿和解协议书范本3篇1

甲方（赔偿义务人）：_________

身份证编号：__________________

乙方（赔偿权利人）：_________

身份证编号：__________________

乙方于______年______月______日过街时被甲方骑自行车撞倒，甲方造成

乙方腰椎压缩性骨折，报警后，______交警______局调节为双方各负一半责

任。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经

友好协商达成如下协议：

1、乙方因甲乙双方过错造成乙方腰椎压缩性骨折，自乙方受伤之日起截止

乙方康复之日由此产生的医疗费、护理费、营养费、交通费、误工费甲乙双方

各负50%的责任。如造成乙方残疾，乙方有权要求甲方负伤残费，需进一步协

商解决。

2、经医院检查，治疗方案为：保守疗法，目前经______医院急诊科诊断需

治疗三个月，需要一个人全天护理，期间护理费：______元人民币。（大写：

______人民币）。

3、因甲方造成乙方骨折，丧失劳动能力，退休返聘为______：每月工资：

______人民币。（大写：______人民币）。

4、营养费经甲乙双方协商每天费用为：______元。

5、乙方因甲、乙双方过错造成乙方腰椎压缩性骨折，需复查，由此产生的

费用（医疗检查费、护理费、交通费、营养费）由甲、乙双方共同承担，各负

责费用的50%.

6、经医院诊断一个月后需复查，如果乙方没有康复迹象，需要进一步治疗

甲、乙双方共同承担由此产生的医疗检查费、护理费、交通费、营养费等各负

责全部费用的50%.

7、乙方康复事故纠纷就此结束，此协议本协议一式三份，经______市交警

______局公正，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

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交警______局一份。

甲方签字：__________________

乙方签字：__________________

见证单位：__________________

时间：______年______月______日

自愿和解协议书范本3篇2

甲方：__________________

身份证号码：____________

乙方：__________________

身份证号码：____________

丙方：__________________

丁方：__________________

甲乙丙丁四方本着互谅互让的原则，综合考虑各方实际情况，就______年

______月______日发生在方工地的甲方人身损害赔偿问题，经各方协商，现达

成和解协议如下：

一、各方确认甲方于______年______月______日在工作中于______工地受

伤，后丙方垫付甲方______万元用于其治疗康复，对此，各方予以确认；

二、甲方于______年______月______日治疗终结出院，继续康复，对此，

各方予以确认；

就前述甲方人身损害赔偿案件，各方同意按一下比例划分各方责任，即

______方责任为______%，______方责任为______%，______方责任为______%；

四、方一次性补偿给甲方业已发生和将来发生的与此事有关的医药费、护

理费、营养费、交通费、伙食补助费、后续治疗费、残疾赔偿金以及一切补偿

和赔偿费用总计人民币______元整（大写：______万元）；方支付______方垫付

甲方的.各种费用______元（大写：______万元），甲方以及甲方有关亲属、朋

友等不得用任何方式或者变相的方式以此事为由向乙方、丙方提出任何请求，

至此，各方之间在履行本协议后相互之间不再有任何债权债务纠纷。

五、本协议经各方签字或者盖章后生效。一式______份，甲、乙双方各执

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一份，见证人一份，各方身份证复印件、营业执照、机构代码证复印件为本协

议书附件。

甲方（签字）：_________

乙方（签字）：_______