儿童及家庭基本信息登记表.pdf

儿童及家庭基本信息登记表

性民出生

姓名

别族年月

身高体

户籍

省县（区）村

地

省县（区）村

居住

上学期间居住地：（）住家中（）住爷爷奶奶或外公外婆家（）住亲戚

地

家

（）健康（）一般（）残疾（）患病（）心理行为问

健康状况

题

目前教育状况：（）辍学（）学龄前儿童（）小学（）初中（

）高中、中专

教育情

况儿童所在年级：

儿童所在学校（幼儿园）名称：

主要监护人姓名性年龄与儿里关联系方式

信息别系

父亲身份证号码务工所在地

儿童父母情

兄母亲身份证号码务工所在地

访问社工:填表时间：年月曰

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儿童及家庭基本信息登记表

性民出生

姓名

别族年月

身高体

户籍

省县（区）村

地

省县（区）村

居住

上学期间居住地：（）住家中（）住爷爷奶奶或外公外婆家（）住亲戚

地

家

（）健康（）一般（）残疾（）患病（）心理行为问

健康状况

题

目前教育状况：（）辍学（）学龄前儿童（）小学（）初中（

）高中、中专

教育情

况儿童所在年级：

儿童所在学校（幼儿园）名称：

主要监护人姓名性年龄与儿里关联系方式

信息别