个别化教育计划表格范例3.pdf

个别化教育计划

基本资料

（一）学生资料

学生姓名性别班级年班出生年月日

住址1.联系(O):

2.方(H):

家长或监护人|与学生关系式手机：

残疾人证□有记载类别：障碍程度：e-mail：

□无

（二）家庭现况与需求：

家长教育程度父：母：主要照顾者

家长职业父：母：主要学习协助者

家庭经济父母婚姻状况其他家人

家长期望

家庭生活简述

家庭对个案的支持

家庭需求

（三）健康发展状况

出生时特殊状况□无□有（请注明）

曾患重大疾病□无□有（请注明）

曾接受医疗康复□无□有（请注明）

（四）教育状况

曾接受特殊学前：□无□有（续填）□普通班+咨询服务□特教班□其它

教育情形国小：□无□有（续填）□普通班+咨询服务□资源班□特教班□其它

、能力现况描述

项目评估策略评量者日期能力现况描述

认知能力

沟通能力

行动能力

情绪及人

际关系

感官功能

健康状况

生活自理

能力

1.语文：

学业能力2.数学：

3.其它：

优点

综

障碍状况对其在普

合通班上课及生活之

影响

摘

要适合评估方式

三、教育安置与服务

（一）安置类型

□医院□在家教育□特殊学校

□资源教室□巡回辅导□普通班辅以咨询服务

（二）参与普通班的时间与项目（上课领域及活动）

领域地点节课/周起止时间负责教师备注

（三）特殊教育服务

领域地点节课/周起止时间负责教师备注（抽离/外加）

（四）相关专业服务（职能、物理、医疗、心理治疗、听语治疗、社工等）

服务内容地点频率时间起止日期负责人

（五）行政支持

项目方式负责单位（人）

父通

辅具

无障碍设施

义工

座位安排行为问

题

危机处理

谘询服务

其他

（六）转衔服务

项目计划内容负责单位