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病理科医院感染管理质量考核标准(分值：100分)

科室：质控日期：质控人：总得分：

质控项目

项目内容

分值

质控方式

扣分标准

扣分

组织管理与制度

1.组织与制度建设：

1.1科室有医院感染管理兼职质控人员及职责

1.2建立并定期完善本科室医院感染管理制度。

1.3按时参加感控会议及院科两级培训。

1.4院感文档归类齐全，规范，计划总结、规章制度及手卫生监测资料齐全。

1.5按照分工院感手册及各项记录登记及时、完整。

25分

1、现场查看资料与落实情况；

2、核实小组成员，提问工作职责；

缺一项或一项不符合要求，扣1分

2.建立科室院感管理文档：

2.1医院相关部门发布的与院感相关的文件。

2.2制定落实年、月工作计划并记录。

2.3每月进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录。

2.4科室有对院感制度落实情况的监督检查。

2.5科室医院感染监测项目结果有记录。

3.医院感染有关培训覆盖率90%,每月至少一次院感培训，每次总时长不少于40分钟(可灵活执行，分次培训),有学习笔记，且内容与培训内容一致。

4.有院感每周自查记录原始资料。

5.使用医院统一采购、有效期内、标识齐全、包装合格的一次性医疗用品和消毒药械，一次性使用医疗用品严禁重复使用。

查看资料

未建文档扣1分

无科室培训记录扣2分

抽查两