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急性脑血管病三级处置

急性脑血管疾病又称脑血管意外、中风或卒中，缺血性脑血管病

包括短暂性脑缺血发作、脑血栓形成、脑栓塞;出血性脑血管病包括

脑出血和蛛网膜下腔出血。

【病情分析】

1.临床表现

（1）脑内出血：好发于老年人，有高血压史，且服药常不规律。

①紧张兴奋用力时突然发病，数分钟至数小时达高峰。

②意识障碍：轻者躁动不安，意识模糊不清;严重者多在半小时

内进入昏迷状态。面色潮红或苍白，鼾声大作，大汗，尿失禁或潴留

等。

③头痛与呕吐：神志清醒或轻度意识障碍者可有头痛，以病灶侧

为重;意识朦胧或浅昏迷者可见病人用健侧手触摸病灶侧头部;病灶

侧额部有明显叩击痛。呕吐多见，且多为喷射性，病初常为胃内容物，

如合并消化道出血可呕吐咖啡样液体。呃逆相当多见。

④去大脑皮质强直：去大脑皮质强直与抽搐如出血量大并破入脑

室，影响内囊和（或）大脑脚前部功能时，可见两上肢屈曲内收、两

下肢伸直内旋（去大脑皮质强直）;当影响脑干上部功能时，可见四

肢伸直内旋和头后仰（去大脑强直）。少数病人可见全身或部分性痉

挛性癫痛发作。

⑤呼吸与血压异常：呼吸浅快，病情严重者则深而慢;病情恶化

时转快而不规则，或呈潮式呼吸、叹气样呼吸、双吸气等。出血早期

的血压多突然升高和不稳定，如逐渐下降为循环中枢受损征象。

⑥体温升高：出血后即刻出现高热者，系下丘脑体温调节中枢受

损所致。若早期体温正常，尔后体温逐渐升高并呈弛张型者，多系病

后合并感染之故。始终低热者，为出血后的吸收热。脑桥出血常可引

起高热。

⑦瞳孔与眼底异常：早期双侧瞳孔可时大时小。若病灶侧瞳孔散

大、对光反射迟钝或消失，是小脑幕切迹疝形成的征象;若双侧瞳孔

逐渐散大，对光反射消失是双侧小脑幕切迹疝、脑中心疝或深昏迷的

征象;若双侧瞳孔缩小或呈针尖样，提示脑桥出血的可能。眼底多数

可见动脉硬化征象、视网膜斑片状新鲜出血和静脉扩张，且均以病灶

侧为著。早期多无视盘水肿。

⑧脑膜刺激征：见于脑出血已破入脑室、脑蛛网膜下腔出血以及

脑室原发性出血之时。可有颈强直或强迫头位，Kernig征阳性。

（2）蛛网膜下腔出血：多见于中青年。

①诱因：如举重物，兴奋和愤怒等情绪波动，用力咳嗽、排便、

弯腰、剧烈活动及饮酒等，可突然发病。

②头痛：常为首发症状。头痛呈炸裂样难以忍受，开始可为局限

性，逐渐蔓延全头。

③呕吐：常并发于头痛后，呈喷射状和反复出现，系由颅内压剧

升和血液直接刺激呕吐中枢所致。若呕吐为咖啡色液体则提示有消化

道出血，预后凶险。

④意识障碍：半数以上的患者可有不同程度的意识障碍，轻者只

有短暂的神志模糊，重者可有昏迷，且逐渐加深;少数患者神志冶终

清醒，但较淡漠、嗜睡;偶有反复发作意识障碍者。老年人的意识障

碍可高达90%，其程度与出血量、部位、损害程度及持续时间有关。

⑤精神障碍：常表现为兴奋、躁动不安、定向障碍，甚至谱妄、

错乱;少数可出现迟钝、淡漠、抗拒和木僵等。部分患者的精神症状

可能为其主要的或首发的临床表现，大多在病后1～5d相继出现，但

多在数周内自行恢复。

⑥癫疴发作：可发生在出血时或出血后的急性期内，可为局限性

抽搐或全身强直阵挛发作。

⑦脑膜刺激征：是本病的基本特征，包括头痛、颈强直、Kernig

征阳性，系因血液刺激脑膜所致。通常于起病后数小时至6d内出现，

持续3～4周。

⑧脑神经障碍：以动眼神经损害最多见，其次为视神经损害可为

单侧或双侧，持续2～3周。再其次为听神经、三叉神经和展神经。

⑨神经根刺激症：如神经性腰背痛，可较长期存在。有些患者可

出现膝腱、跟腱反射减退或消失。⑩单瘫、偏瘫、失语：少见。

①脑血管痉挛：早期痉挛常发生于起病后不久，可引发一过性意

识障碍和轻度神经功能缺失，历时数十分钟或数小时即缓解。迟发性

痉挛多在病后1～3周出现，主要表现为意识障碍、局灶性神经损害

和精神障碍等，应与再出血鉴别。

（3）短暂性脑缺血发作。

①多见于60岁以上的老年人，男多于女。

②发作历时短暂，持续数秒至24h，一般常为5～20min。

③症状完全恢复，一般不留任何神经功能障碍。

④反复发作，1