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医疗质量与安全

管理记录本

科室______________

记录年度__________

一、感染科医疗质量与安全管理小组职责

1、科室质控管理小组由科室负责人、护士长以及质控医师、护

士等相关人员组成；科室主任是科室质量第一责任人。

2、贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量与安全管

理规章制度；

3、对本科室的医疗质量全面负责，应进行实时监控、指导，保

障医疗质量和安全；

4、制定本科室的医疗质量与安全管理制度和措施并监督落实；

5、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常

规、药物使用规范并组织实施；制订及修订本科室的质控工作制度、

人员职责。

6、在医务科和护理部的指导下，负责本科室医疗、护理质量控

制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量工作。

7、本科室拟开展新技术的审议、申报与日常管理；

8、建立风险预警机制，协调处理医患关系；

9、科室医师资格准入、临床岗位准入考核及在本科室轮转培训

的青年医师的业务培训及考核；

10、研究制定科室临床路径、单病种质控实施办法，做好、临床

路径、单病种质控管理工作；

11、按照相关规定，主动报告医疗不良事件，按时报送院内主管

部门。

12、定期对本科室的医疗质量与安全管理进行检查、研究，做好

科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况，质量

缺陷问题，查找医疗、护理、管理隐患，自评工作优劣。对违反相关

制度的责任人进行批评教育及处理，并做好有关记录。

二、感染科医疗质量与安全管理小组工作制度

一、医疗质量与安全管理小组在科主任领导下对全科的医疗质量

进行管理监督、指导、检查，开展每日、每周、每月质控。、

二、医疗质量与安全管理小组的活动应每月一次，每次应认真分

析评判本科室质量动态并总结，对需改进的内容提出整改措施，并认

真做好质控活动记录。

三、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊

疗示范操作，规范医务人员医疗行为。每月组织各级医务人员学习医

疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识。

四、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、医嘱、

申请单、护理文件等），对核心医疗制度执行情况进行检查，对护理

工作进行检查，提出整改措施并落实。

五、医疗质量与安全管理重点项目：

（一）医疗制度、医疗技术

1、重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查

房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分

级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对

制度、抗菌药物分级管理制度、医患沟通制度等。

2、加强医疗质量关键环节的管理。

3、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高

全员质量管理与改进的

意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。

4、加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”

必须人人达标。

（二）病历书写

1、《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量评定表》

讲解和学习；

2、病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；

3、体检的全面性和准确性；

4、上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；

5、日常病程记录的及时性和完整性，包括上级医生的医疗指示，

疑难危重病人的讨论

记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的

记录和分析，会诊

记录、死亡记录和死亡讨论记录、临床路径与单病种管理相关记录要

求等。

6、治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人知情同意谈话记

录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药

品和器械知情同意谈话记录等）；治疗的合理性，特别是抗精神病药

及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和

记录，处方的合格率；

7、归档病历是否及时上交，项目是否完整。

（三）护理及医院感染管理

1、各班职责落实情况；

2、基础护理符合率及并发症发生率；

3、专科护理到位情况；

4、病房管理情