医院肝病病例分享6 病例报告 卢.docxVIP

病例报告

患者：彭某某，男，49岁。既往有“高血压病”史数年，服用“厄贝沙坦”治疗，血压控制可；有“慢性胃炎”病史，未行胃镜检查；否认肝炎结核病史，否认糖尿病史，否认食物药物过敏史，否认外伤手术史。有饮酒史20余年，平均日饮啤酒约1000ml。

首次入院日期：2014-08-22出院日期：2014-09-22

简要病史：

因“反复上腹部不适、尿黄40余天”入院。患者40余天前出现上腹部饱胀不适，伴尿黄，无恶心呕吐，当时未引起重视。40余天来患者反复感上腹部不适，服用胃药上述症状未见好转。2天前至当地医院，查肝功能示转氨酶升高明显(具体不详)建议住院治疗。患者昨至我院门诊，复查肝功能示转氨酶升高仍明显，予“美能”针保肝治疗，收住入科。体格检查：

T36.2℃,P76次/分，BP154/94mmHg,R20次/分，皮肤、粘膜无黄染，巩膜无黄染。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。全身浅表淋巴结未触及。两肺呼吸音清，未闻及眼音。心率76次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。双下肢无浮肿。神经系统无异常。专科查体：未见肝掌、蜘蛛痞。无扑翼样震颤、无色素沉着、无毛细血管扩张、无肝臭。腹膨隆，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型和蠕动波。腹壁柔软，无压痛，无反跳痛，未触及肿块，肝脾肋下未触及，胆囊未触及，胆囊区无压痛、Murphy征阴性。肝浊音界在正常范围，肝区、肾区无叩击痛，移动性浊音(一)。肠鸣音正常，4-6次/分，未及血管杂音。

化验及特殊检查：

2014/8/21白细胞5.80X109/L;血小板288X109/L;中性粒绝对值3.62X109/L;血红蛋白152g/L;2014/8/21白蛋白44.7g/L;丙氨酸氨基转移酶664U/L;天冬氨酸氨基转移酶202U/L;肌

酣(酶法)57μmol/L;总胆红素32Hmol/L;直接胆红素14μmol/L;葡萄糖6.4mmol/L;尿酸424Hmol/L;碱性磷酸酶547U/L;Y谷氨酰基转移酶2664U/L;总胆固醇10.09mmol/L;甘油三酯2.09mmol/L;*LDL-胆固醇6.93mmol/L;

2014/8/21HBsAg(ECLIA)0.4S/CO;HBsAb(ECLIA)2IU/L;

入院诊断：

肝功能异常(待查)酒精性肝炎?

病毒性肝炎?

高血压病高脂血症

诊疗经过：

化验及特殊检查：

2014/8/22红细胞4.77XIO2/L;血小板278XI0?/L;白细胞4.36XI09/L;血红蛋白144g/L;中性粒百分数0.647;中性粒绝对值2.82XI09/L;

2014/8/22白蛋白43.8g/L;丙氨酸氨基转移酶564U/L;天冬氨酸氨基转移酶227U/L;γ谷

氨酰基转移酶2603U/L;葡萄糖8.1mmol/L;

2014/8/22凝血酶原活动度110%;凝血酶原时间12.7秒；凝血酶时间17.4秒；国际标准化比值0.94;

2014/8/25肝脏B超：脂肪肝；

2014/9/1白蛋白41.0g/L;天冬氨酸氨基转移酶111U/L;丙氨酸氨基转移酶481U/L;Y谷氨酰基转移酶1966U/L;

2014/9/10碱性磷酸酶436U/L;天冬氨酸氨基转移酶44U/L;丙氨酸氨基转移酶148U/L;γ谷氨酰基转移酶1534U/L;

2014/9/19白蛋白42.3g/L;丙氨酸氨基转移酶34U/L;天冬氨酸氨基转移酶24U/L;γ谷氨酰基转移酶854U/L;

2014-08-26MR:胰腺体尾部及胰头钩突区信号异常，建议胰腺MRI增强；提示慢性肝病样改变；肝门层面及后腹膜淋巴结肿大；

2014-08-28MR:胰腺钩突及体尾部病灶，炎性?请结合临床，必要时进一步检查；肝脏散在小囊肿；右肾小囊肿；肝门层面及后腹膜淋巴结肿大。

2014-09-11MR:胆总管下段阶段性狭窄(炎性狭窄?)伴肝内外胆管轻度扩张；胰腺体尾部及胰头钩突区病变，免疫性胰腺炎?与老片相仿；肝脏小囊肿；左肾小囊肿。

2014/8/26抗核抗体*1:1000阳性*;抗核小体抗体*阳性*;

2014/9/13抗ssA*微弱阳性*;抗核小体抗体*阳性*;抗核抗体*1:1000*阳性*;

其他化验结果：HBsAg(ECLIA)0.4S/C0;HBeAg(ECLIA)0.1S/C0;HBcAb(ECLIA)0.2S/C0;

HBeAb(ECLIA)0.1S/CO;HBsAb(ECLIA)2IU/L;抗HCV阴性；HAV-IgM阴性；抗HEV-IgM阳性；

病情变化及医疗用药：

入院后完善相关检查，予美能针、苦黄针、瑞甘针、天兴针等保肝护胃治疗，患者查自身