血浆置换 (2)近年原文.ppt

原理非特异性作用减少了非特异性的炎性介质—补体和纤维蛋白原增加吞噬细胞的吞噬功能和网状内皮系统清除功能。可从置换液中补充机体所需物质美国分类协会提出的适合血浆置换疾病分类Ⅰ类：血浆置换是首选的标准治疗方案，它能够逆转疾病的发展，降低器官衰竭率和机体病死率，提高治愈率。某些疾病还是急诊血浆置换的适应证，例如血栓性血小板减少性紫癜伴有神经系统和肾脏并发症者。Ⅱ类：血浆置换作为联合治疗中的一类被普遍接受，可以认为是一种辅助或支持性治疗，而不能作为是首选或独立的方法。Ⅲ类：现有的治疗尚不具有足够的证据证实血浆置换有效。Ⅳ类：已得到的对照试验显示血浆置换无任何效果。技术要求血浆分离技术膜式与离心式血浆分离技术比较技术要求抗凝技术肝素抗凝：一般肝素首剂量在3000~5000u之间，而维持量为750~1000u/h；对有高位出血倾向的患者，必须根据监测结果调整用量，低分子肝素也可应用。枸橼酸抗凝：葡萄糖枸橼酸(ACD)溶液有两种配方，A配方(ACD-A)内含2.2g/dl的枸橼酸钠和0.73g/dl的枸橼酸；B配方(ACD-B)内含的枸橼酸钠和枸橼酸分别为1.32g/dl和0.44g/dl。最常用的ACD-A。技术要求血管通路连续性离心式分离所需的血流量为50ml/min，外周静脉穿刺(如肘前大静脉)基本上可以提供上述血流量。在进行膜式血浆置换时，血流量要求在100~150ml/min，尤其是选用枸橼酸抗凝技术时，故静脉插管更占优势。需要长期维持血浆置换治疗的患者(如家族性高脂血症)，建议采用动静脉瘘作为血管通路。技术要求置换液4%~5%白蛋白溶液新鲜冷冻血浆(FFP)晶体液或血浆代用品白蛋白溶液和新鲜冷冻血浆优缺点比较治疗方案一般建议：每次置换1~2个血浆量，置换效率最高；理论上讲，每24~36小时置换1次，连续5次作为一疗程，但在临床实践中，对于半寿期长的物质(如IgG)，可每48小时进行1次治疗，而对于半寿期短的物质(IgM、LDL)，则疗程可能需适当延长至10~14次；联合应用糖皮质类固醇、环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢素等药物，抑制浓度会反跳。治疗方案血浆量有几种计算方法：PV=(1-Hct)×(b+CW)式中Hct：血细胞比容；b：1530(男性)或864(女性)；C：41(男性)或47.2(女性)；W：体重(kg)。PV=0.0645×体重(kg)×(1-血细胞比容值)PV=35~40ml/kg体重，血细胞比容正常，PV一般以35ml/kg体重计算，；而血细胞比容低于正常值时，则为40ml/kg。并发症与处理方法枸橼酸所致的并发症低钙血症：主要表现为口唇与远端肢体皮肤麻木，严重者有肌肉痉挛及心律失常。预防和治疗措施为在开始治疗后15~20分钟静脉注射10%葡萄糖酸钙或氯化钙10~20ml(注射时间超过15分钟)，每1小时可重复1次。另一类不良反应发生在肾功能不全的患者，枸橼酸代谢物碳酸氢盐不能从肾脏排出，引起代谢性碱中毒。并发症与处理方法出血倾向白蛋白置换液消耗凝血因子，置换1个血浆量后，凝血时间延长30%，而部分凝血时间延长1倍，这些改变通常在置换后4小时恢复正常。但是短期内多次置换，往往加重凝血机制的减退，因此对于有高危出血倾向的患者(如肺出血、即刻肾穿刺后)，补充1000~2000mlFFP是必需的。并发症与处理方法感染多次血浆置换，尤其是采用白蛋白作为置换液时，低免疫球蛋白血症总是存在，而且会持续几周时间，如果在此阶段同时合用免疫抑制剂，特别是出现白细胞减少时，感染机会大大提高，大剂量免疫球蛋白(100~400mg/kg)静脉注射可能有利于感染的控制。并发症与处理方法病毒感染FFP有潜在传染肝炎病毒和人类免疫缺陷病毒(HIV)的危险，每置换1个血浆量大约需要10~15个单位FFP，因而病毒感染不容忽视。目前无有效的预防措施，必须严格掌握应用FFP的指征。对于需要大量FFP置换的患者(如TTP)，注射乙肝病毒疫苗可能对于预防乙型肝炎病毒感染有益。并发症与处理方法过敏反应通常出现在FFP输注过程中，主要表现为寒战、皮疹、发热和低血压，喉头水肿与心肺功能衰竭少见。在血浆置换之前，应用抗过敏药物如皮质类固醇、异丙嗪、肾上腺素等，可降低严重程度和发生率。在膜式血浆分离中，也有对膜分离器消毒剂过敏的报道。并发症与