脑梗死rt-PA溶栓临床路径.doc

脑梗死rt-PA溶栓临床路径〔试行〕

一、适应证

①年龄18～75岁。

②发病在3h以内。

③脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比拟严重〔NIHSS7～22分〕。

④脑CT已排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变。

⑤患者或家属签署知情同意书。

二、禁忌证

①既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3个月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近10天内有非压力性血管穿刺〔如不可压迫部位的动脉穿刺、锁骨下静脉穿刺、颈静脉穿刺等〕。

②既往有脑卒中病史，但陈旧小腔隙灶未遗留神经功能体征者除外。脑梗死伴随有癫痫发作。

③近3个月内心肌梗死史，心房颤抖，严重心、肾、肝功能不全、严重糖尿病或出血倾向肿瘤患者。

④体检发现有活动性出血或外伤〔如骨折〕的证据。

⑤已口服抗凝药〔如法华令〕，且INR1.5；48小时内接受过肝素治疗〔APTT超出正常范围〕。

⑥血小板计数100，000/mm3，血糖2.7mmol/L〔50mg〕。

⑦血压：收缩压180mmHg，或舒张压100mmHg。

⑧细菌性心内膜炎、心包炎，急性胰腺炎，近3个月有消化性溃疡，食管胃底静脉曲张，动脉瘤，动静脉畸形

⑨妊娠或分娩10天内。

⑩不合作〔如不能控制的严重躁动〕。

三、使用方法

1、尿激酶：100万IU~150万IU，溶于生理盐水100~200ml中，持续静滴30min。

2、rt-PA：剂量为0.9mg/kg(最大剂量90mg)，先静脉推注10%(1min)，其余剂量连续静滴〔或静脉推注〕，60min滴完。

R:

注射用水4mliv1min

爱通立(rtPA)4mg

注射用水36mliv25ml/h泵

爱通立(rtPA)36mg

NS250mlivgtt维持

四、考前须知

1、定期进行神经功能评估，在静脉点滴溶栓药物过程中1次/15min；随后6h内，1次/30min；此后1次/60min，直至24h。

2、血压的监测：溶栓的最初2h内1次/15min，随后6h内为1次/30min，此后，1次/60min，直至24h。如果收缩压≥185mmHg或者舒张压≥105mmHg，更应屡次检查血压。可酌情选用β-受体阻滞剂，如拉贝洛尔、压宁定等。如果收缩压230mmHg或舒张压140mmHg，可静滴硝普钠。

3、溶栓治疗后24小时内一般不用抗凝、抗血小板药，24小时后无禁忌证者可用阿司匹

林300mg/d，共10天，以后改为维持量75～100mg/d。

4、患者假设出现严重的头痛、急性血压增高、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物，紧急进行头颅CT检查。

5、不要太早放置鼻胃管、导尿管或动脉内测压导管。

6、出现严重的出血可以适当输入新鲜冻干血浆或新鲜全血。

五、脑梗死静脉溶栓各级医师职责

〔一〕神经内科急诊〔总住院〕医师职责：

初步筛选脑卒中病人〔发病3小时以内〕；

评估患者生命征稳定；

血常规，急诊生化，凝血全套，血型；

心电图；

开放肘静脉通道〔NSivgtt〕，留置单腔套管针；

急诊颅脑CT平扫；

通知病房一线、二线医师及护士，安排床位及监护设备。

神经内科一线医师职责：

进一步明确病人诊断及颅脑CT、血常规，急诊生化，凝血全套，血型、心电图结果；

明确病人脑梗死适应证及禁忌证；

NIHSS评分，动态观察病人病情变化。

〔三〕神经内科二线医师职责：

进一步明确病人诊断，适应证及禁忌证；

决定是否给予病人进行溶栓治疗；

溶栓知情同意〔同意或拒绝〕；

负责急诊溶栓治疗〔如二线为主治医师，应征得三线医师同意〕

福建医科大学附属第一医院

脑梗死溶栓治疗知情同意书

患者系福建医科大学附属第一医院神经内科病人，现诊断为脑梗死〔3小时内〕，病情仍有进一步开展加重之可能。根据患者现有病情，适合于溶栓治疗。溶栓治疗是目前国内外公认的脑梗死超早期治疗最有效的方法之一。但在溶栓治疗过程中仍可能出现以下副作用，现特告知如下：

存在出血〔包括但不仅限于：脑出血、消化道出血、呼吸道出血、泌尿系出血、皮肤出血等〕的风险。

恶心、呕吐、血压下降、体温升高。

过敏反响〔荨麻疹、支气管痉挛、血压下降、过敏性休克〕。

治疗效果欠佳，病情进一步开展加重或脑血管再次闭塞。

上述副作用可能是严重的，甚至是致残或危及生命的。已将上述情况告知患者〔或亲属〕。

医师：时间年月日时

患者〔或亲属〕已经对患者的病情及以上情况有全面的了解，患者及亲属愿意承当全部风险及责任，要求使用溶栓治疗。如出现