质控手册(手术).docVIP

医院感控手册

年份

手术室

xx医院

使用说明

为规范科室感控管理工作，有效预防和控制医院感染的发生，根据《医院感染管理办法》等有关法律、法规要求，结合医院实际情况，我们重新修订、编印了《医院感控管理手册》。希望各科室组织全体工作人员学习、掌握医院感染管理的各项工作要求，科室结合实际及专科要求，认真制定预防、控制计划，全面落实医院感染控制的各项制度和措施，以提高医疗质量，提升防控能力，减少感染因素，降低医院感染率，保障医疗安全。

《医院感控管理手册》使用及管理要求如下：

本手册是我院科室医院感染管理的依据，标准和工作记录，各科室要按照手册所列项目和要求填写，字迹清晰，内容详实。

本手册由科室医院感控管理小组组长指定专人妥善保管，认真准确填写、记录，按要求及时上交。

医院感染管理科定期对手册管理使用情况，进行综合评价，提出指导意见或建议，评价结果与科室绩效考核挂钩。

在使用过程中，如有医院感染的特殊情况或具体问题，应及时反映、上报，需记录的，可另行附页。

为方便医务人员学习，结合实际工作所需，手册另附有部分院感制度、标准、规范，请科室加强学习，注意实际工作中的执行、落实。

六、本手册自二0二0年一月开始正式使用，原手册自动废止。

医院感染管理组织系统

医院感染管理委员会由医院感染管理科、医务科、护理部、临床相关科室、检验科、门诊部、设备科、手术室等科室负责人组成，在院长和业务副院长领导下开展工作。

医院感染管理委员会下设医院感染管理科，临床科室成立管理小组，形成医院感染管理三级网络。

院长

医院感染管理委员会

医院感染管理科

科室医院感染管理小组

科护监监

主士控控

任长医护

生士

各护相医工进实

级理关技勤修习

各人科人人人人

类员室员员员员

医人

生员

医院感染管理委员会职责

1、在院长和分管院长领导下，负责制定和审定全院预防和医院控制感染的规定、各项卫生学标准及管理制度等，并监督实施。

2、负责对改建、扩建和新建项目进行卫生学和预防医院感染标准的审定。

3、负责对院感科拟定的全院院感工作计划进行审定，并对其工作进行考评。

4、负责对院感科确定的院感重点部门、重点环节、重点项目、危险因素以及采取的干预措施进行审定，并明确院感有关部门和人员的职责。

5、协同药事管理委员会提出合理使用抗菌药物指导意见。

6、每年召开1-2次院感管理委员会会议，研究、协调和解决有关院感管理方面的问题。

7、对医院感染管理的重要事宜或重大问题随时召开会议，研究解决办法。

科室感染管理小组工作职责

1、临床科室建立医院感染小组，由科主任、护士长及本科监控医师、护士组成，在科主任领导下工作。

2、负责本科室医院管理的各项工作，根据本科医院感染的特点，制定有关的管理制度及消毒隔离措施，并组织实施。

3、对医院感染病例及时进行上报，并对感染环节进行监测，采取有效措施，降低医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告感控科，并积极协助调查。

3、监督本科室抗感染药物的合理使用。

4、组织本科人员进行预防、控制医院感染知识的培训。

5、督促本科人员执行无菌技术操作规程及消毒隔离制度，医疗废物规范处置管理。

6、推进科室的手卫生工作。手卫生知识知晓率达到100%，手卫生依从性≥80%，洗手正确率≥95%。

门诊部医院感染管理职责

1.负责门诊、发热门诊、肠道门诊等的医院感染管理工作，组织医护技各类人员预防、控制医院感染知识的学习和技能培训。

2.监督检查门诊等医师和护士对于无菌技术操作规程、抗菌药物合理使用、一次性使用医疗用品的管理等有关医院感染管理制度的执行情况。

3.发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调感染管理科及相关科室开展医院感染调查与控制工作；根据需要进行医师人力调配；组织对病人的治疗和善后处理。

医务人员感染管理职责

1、严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离、医疗废物、一次性使用无菌医疗用品管理等医院感染管理的各项规章制度。

2、掌握抗菌药物临床合理应用的原则，做到合理使用。

3、掌握医院感染诊断标准。

4、发现医院感染病例，积极治疗病人，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，并如实填写报告；发现医院感染有聚集性发生或暴发趋势时，