CT增强检查知情同意书.docVIP

PAGE1

广东省第二工人医院

CT增强检查知情同意书

住院号/门诊号

患者姓名性别年龄科室床号

患者因

，经医师详细询问和全面检查，目前考虑诊断为

对于该病症，结合患者目前的具体情况，为了进一步明确诊断或者排除其他情况，医师建议患者接受CT增强检查。

关于CT增强检查有关内容：

1、检查的方式、方法：进行CT增强检查时，需经静脉注射含碘造影剂，以增强病变组织与正常组织的密度差别，从而提高病变显示率并进一步提高诊断结果的准确性。

2、造影剂的种类和应用：目前用于增强CT扫描的造影剂主要有两类：①离子型造影剂，名称为“复方泛影葡胺”，为国家正式批准使用的离子型造影剂。②非离子型造影剂，主要有“优维显”和“欧乃派克”等，为国家正式批准使用的合资产品或进口产品。在应用造影剂的过程中，部分患者可能出现不同程度的不良反应。

CT增强检查注意事项：（特别提请患者及其亲属注意，有关项目在医师指导下填写）

1、请开具CT检查申请的医师帮助完成碘过敏试验。

碘过敏试验结果：□阴性□阳性

2、对碘过敏试验阳性者以及存在肝、肾功能不全者，禁用碘造影剂进行增强CT扫描检查。患者声明：

①肝功能：□正常□异常②肾功能：□正常□异常

3、对心脏病、哮喘、糖尿病、高血压、过敏体质及高龄患者建议慎用造影剂。患者声明：

①心脏病史：□无□有②哮喘病史：□无□有

③糖尿病史：□无□有④高血压史：□无□有

⑤过敏体质：□否□是

⑥高龄：□否□是患者年龄：岁。

4、在进行CT增强扫描时，需要使用高压注射器做静脉推注（即快速大量注射），当患者血管较细或较脆弱时，可能出现造影剂漏出血管外，进入血管周围组织间隙内并引起水肿、疼痛、极少数严重者可导致局部坏死等。

5、一般轻度过敏反应多在注药后即刻到20分钟左右出现，因此，请在检查结束后30分钟后离开医院，以便观察。如出现上述不适，请及时通知CT室工作人员。您若离院后出现不适，请速在就近医院诊治。

6、出现不良反应情况，我们将积极给予相应处理，并请家属予以理解和配合。

本人声明已如实介绍自己的病史，因此发生不良后果自己负责。本人应严格遵守医嘱，如有异常情况发生，应及时告诉医师。

拟施检查方案可能发生的并发症：

□1、轻度反应：全身热感与发痒、结膜充血、少数红疹、头痛头晕、喷嚏咳嗽、恶心呕吐等。

□2、中度反应：全身出现荨麻疹、眼睑、面颊、耳部红肿、胸闷气急、呼吸困难、发音嘶哑、肢体抖动等。

□3、重度反应：面色苍白、四肢青紫、肌肉痉挛、呼吸困难、大小便失禁、血压骤降、意识丧失、休克、呼吸骤停等。

□4、检查后仍有可能不能明确诊断或者排除有关情况。

□5、检查仍有误诊、漏诊的可能。

□6、有些患者检查中及检查后有发生全身及心、脑血管意外而有生命危险。

□7、除上述情况外，本例CT增强检查尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如

患者及其家属或法定监护人（委托代理人）意见：

医师已向我/我们详细交待和解释了以上所有CT增强检查风险，我/我们明白除医生告知的危险以外，CT增强检查还有可能出现其他风险，并且可能会发生其它预想不到的情况。在此我授权医师，在遇到紧急情况时，从考虑本人（患者）利益和抢救本人（患者）生命的角度出发，按照医学常规予以即时处置。

本人已有充分的思想准备，愿意承担该检查所带来的各种风险，积极配合医生治疗，按规定缴纳一切费用。

最后本人明确表示□同意□不同意做此检查。

患者签名

患者家属/法定监护人/委托代理人签名