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医疗保障绩效考核细则表

附件1

2023年度定点医疗机构医疗保障绩效考核细则表

被考核机构（盖章）：???????????????????????????????????法人签章：???????????????????????????考核时间：????年????月???日

序号

考核项目

考核内容

标准分

扣分标准

得分

1

自查自评

对照2023年医保服务协议和考核细则表开展自查。

10

未上报扣10分，资料不全少一项扣1分。

2

年度考核

医疗保障定点基础考核

1.医疗保险管理组织健全，主要负责人负责医保工作（1分）。

9

1.管理组织不健全扣0.5分，有组织机构但无负责领导或职责不明确扣0.5分。

2.有专人负责医疗保险管理工作（1分）。

2.未按规定配备管理人员的扣1分。

3.有明确的岗位责任制度和管理制度且制度上墙（1分）。

3.无岗位责任制度或管理制度扣1分，有岗位责任制度和管理制度没有上墙的扣0.5分。

4.每年定期进行医疗保险知识培训不少于2次（1分）。

4.查看学习记录，医保知识培训每少1次扣0.5分。

5.悬挂统一制作的定点医疗机构标牌（1分）。

5.未悬挂统一标牌的扣1分。

6.设有医保政策宣传栏，定期更换宣传内容（1分）。

6.未设宣传栏的扣1分，宣传内容与现行政策不符的扣0.5分。

7.设立基本医疗保险投诉箱和投诉电话，医保资料的建档（1分）。

7.无投诉箱和投诉电话的扣0.5分；资料不全扣0.5分。

8.设立医保服务窗口，设置参保人员就医和费用结算工作流程及示意图。（1分）服务窗口是否张贴开通跨省直接结算业务的公示（1分）。

8.未设立医疗保险服务窗口的扣0.5分，无参保人员就医和费用结算工作流程及示意图的扣0.5分；服务窗口未张贴开通跨省直接结算业务的公示的扣1分。

3

医疗保障专项考核

1.严格执行基本医疗保险和生育保险药品目录，诊疗项目和医疗服务设施范围及医用耗材支付（5分）。

26

1.随机抽查参保患者就诊病例、处方，对照看“三个目录”执行情况，每出现一例违规的扣1分。

2.合理定额使用等在协议范围内（2分）。

2.测算年度定额使用等协议约定费用定额，每超出规定标准一个百分点扣0.5分。根据卫生行政部门规划，该定点医疗机构的医疗任务发生明显改变者除外。

3.带量采购完成情况（含药品、耗材）（2分）。

3.未按要求参加集采的公立医疗机构，每批次扣0.5分；未按要求参加集采续签的，每批次扣0.5分；集采执行批次结束后未完成约定采购量的，每种药品/耗材扣0.1分；参加集采未按时按要求报送集采数据的，每次扣0.5分；未按要求回款的，每次扣1分；未按时按要求签订集采三方协议的，每种药品/耗材扣0.1分。此项最多扣4分。

4.药品线上采购比例达到80%，医用耗材线上采购比例达到60%；结余留用数据真实性（4分）。

4.药品网采率（采购金额）=（平台采购金额+备案采购金额）/药品结算金额*100%，扣分=(1-网采率)*5；医用耗材网采率（采购金额）=（平台采购金额+备案采购金额）/医用耗材结算金额*100%，扣分=(1-网采率)*5，药品网采率80%以上、耗材网采率60%以上不扣分。此项最多扣4分。

5.医保药品备药率占总药品配备比例三级医疗机构达80%以上，二级医疗机构达70%以上，一级医疗机构达到60%以上。谈判药品配备率，二级医疗机构达到谈判药品目录的70%以上，三级医疗机构达到谈判药品目录的80%以上。多元备药满足（3分）。

5.医保药品、谈判药品备药率每降低一个百分点扣0.5分。

6.国家、自治区和统筹地区飞行检查、互查、等方式查实的问题（4分）。

6.每查实1例，扣1分。

7.定点医疗机构重要信息发生变动及时向医保经办部门备案（3分）。

7.发生重要信息变更未及时备案扣3分。

4

病历??管理

1.病历、处方、门诊登记册各项内容填写清楚、准确，病案首页、医保结算清单按照规范填写（2分）。

4

1.病历、处方、门诊登记册、病案首页、医保结算清单书写不清楚或不准确每例扣0.5分。

2.病历及处方（含门诊慢特病处方）真实可靠（1分）。

2.查实虚假病历及处方一次者不得分。

3.为患者或其亲属提供住院医疗费用日费用清单和结算明细清单（1分）。

3.不提供日费用清单的或不提供结算明细清单的发现1次扣0.5分。

序号

考核项目

考核内容

标准分

扣分标准

得分

5

年度考核

医疗资料保存及网络管理和维护

1.妥善保存参保人员住院病历、处方（含门诊慢特病处方）（1分）。

7

1.处方和病历不妥善保管或在一周内不能提供者，每例扣1分。

2.配合医保部门检查，积极参加医保部门组织的各类培训（1分）。

2.不接受医保管理部门工作人员的检查的扣0.5分；不参加培训0.5分（查看培训签到表）。

3.建立