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No：

曳引驱动电梯安装

自行检查报告

（有机房）

使用单位名称：

设备代码：

设备类别：曳引与强制驱动电梯

设备品种：

设备安装位置：

自检日期：

XXXXX电梯公司

注意事项

1、本报告适用于曳引驱动电梯（有机房）的安装自行检查，由整机制造单位出具

或者确认。

2、自检人员须持有相应的特种设备作业人员证。

3、“自检结果”栏的填写：要求测试数据的项目应填写实测数据；无测试数据要

求的项目划“√”、“×”和“/”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”；对于需

要说明情况的项目，在“检验结果”栏中做简要说明。

“检验结论”栏填写“合格”、“不合格”和“无此项”等单项结论。

4、“整机自检结论”填写“合格”或者“不合格”。

5、检验仪器设备应经检定合格，并在有效期内，内部应有统一编号。

6、检验条件应符合TSGT7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则-曳引与强制

驱动电梯》的规定。

7、本报告应有2名自检人员和审核人员签字，签名应为手签,未填写检验日期或

无使用单位及自检单位盖章的自检报告无效。

8、本报告由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作

修改，修改处应有修改人员的签章和日期。

9、本报告应随施工进度及时整理，认真填写，检查和试验项目齐全，内容完整，

如实反映工程的实际状况。

10、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。当

工程各有关单位有存档要求时，可增加报告份数。

公司地址：

应急救援电话：

有机房电梯安装自行检查报告

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设备使用地址

制造单位名称

制造日期型号

施工单位许可证明

产品编号

文件编号

施工单位名称

维护保养单位名称

安全管理人员使用单位联系电话

设备额定载重量kg额定速度m/s

技术

参数层站门数层站门控制方式

检验环境条件确认：□符合□不符合

自检

TSGT7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》

依据

名称编号名称编号

主要

检验

仪器

设备

该电梯施工质量符合电梯安全技术规范的要求，我单位对检验过程中提供

声明和的文件资料真实性负责，承担相应法律责任，并已做好配合检验的准备工作。

结论整机自检结论：

自检人员(签字)：

电梯管理人员(签字)：

审核人员(签字)：

施工单位(盖章)制造单位（盖章）使用单