病历示范病案书写规范产科病历精编.doc

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病历示范病案书写规范产科病历精编

病历示范病案书写规范产科病历病历示范病案书写规范产科病历第二十九节产科病历一、产科病历书写要求一、产科病历书写要求产妇入院后，应及时正确逐项填写产科入院记录表格。

如有异常情况，则应按一般病历的要求书写病历或入院记录，一般项目中应添加丈夫姓名工作单位及职务，其主要内容包括下列各项：

（一）病史1.孕次、产次、末次月经开始日期、预产期。

2.临产症状、开始时间及性状。

3.早孕反应与胎动开始日期。

4.孕早期有无病毒感染如流感、风疹、肝炎等，有无长期服用镇静药、激素、避孕药，有无接触大量放射线或其他有害物质，有无烟酒嗜好。

5.孕期有无先兆流产、先兆早产，或采录其他病史，记录起止时间、简要病情及治疗经过。

6.既往有无心、肺、肝、肾疾患，及高血压、糖尿病等疾病；有无出血倾向、过敏、手术史。

7.月经史、婚姻史，包括是否近亲结婚，详询计划生育史。

8.妊娠及分娩史逐次妊娠、分娩或流产、早产史，产褥期情况，有无畸形儿、产伤儿、溶血症新生儿及子女存亡。

家族遗传病史。

（二）体格检查注意有无高血压、浮肿和心、肺、肝、甲状腺、乳房异常，并检查身高、体态等。

1.腹部检查腹形、宫底高度、脐平面腹围、胎方位、胎心音最响部位、胎心率。

2.骨盆测量髂棘间径（平均24cm）、髂嵴间径（平均26cm）、骶耻外径（平均19cm）、坐骨结节间径（平均9cm,＜8cm时加测量骨盆出口后矢状径）。

3.直肠指诊估测坐骨棘间径、先露位置（位坐骨棘水平为0，其上方1cm为-1、其下1cm为+1、余类推）；宫颈管消失度（%）；宫口开大cm数，同时了解骶骨弯度、坐骨切迹宽度、尾骨活动度，注意胎膜破否。

（三）检验转抄孕期检验结果，如血型、血红蛋白、尿蛋白、HBsAg等。

共存病所需的检验，孕期未查者应补查。

（四）入院诊断按下列次序排列：

①妊娠周数（周数后加天数如39+1、37+3）、孕次、产次、胎方位、临产否；②产科异常情况；③其他科共存病。

（五）记录填写按要求填写待产记录、产时（临产）记录及产后记录等表格。

高危妊娠除填写表格外，要写入院记录和入院病历。

二、产科病历示范二、产科病历示范有表格式及文字叙述式两种，可酌情选用。

产科入院记录住院号130301姓名王玉花年龄28岁床号21孕41+5周一胎0产入院日期1991年5月1日入急诊室时间1991年5月1日6：

00时入休养室时间1991年5月1日6：

30时入院方式急诊末次月经1991年7月12日预产期1991年4月19日胎膜未破（破膜日期、时间羊水量ml颜色）一周内腹泻史无肝炎史无盆浴史无性交史无主诉停经41+5周。

头痛、头晕2天，加重1小时现病史患者于4月28日第7次门诊产前检查血压17.3/10.6kPa(130/80mmHg)，近一周未服降压药。

于4月30日晨起时感头晕、头痛，无眼花、耳鸣、未胜任何药物，经卧床休息后，稍有好转。

今晨5时头痛、头晕加重，并感下肢胀痛，急诊查血压22.7/14.7kPa(170/110mmHg),下肢水肿+，尿蛋白++，收入院。

患者停经16周有胎动感，停经20周时感冒，发热一天，体温37.8℃,自服感冒冲剂，3天治愈。

停经后无阴道流血、流水史，无急、慢性腹痛史。

大便正常，每日1次。

尿少、色深。

睡眠好。

过去史平时身体健康，3岁时患麻疹10天愈，否认其他急、慢性传染病史。

生育史0-0-0-0计划生育无体格检查一般状况营养中等贫血中度浮肿+其他无特殊体温36.7℃脉搏90/min呼吸18/min血压22.6/14.6kPa基础血压16/9.3kPa(120/70)五官无异常胸部心界扩大，心率90min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

肺双侧肺呼吸音清晰，未闻