2024湖南省新增医疗服务价格项目信息资料汇总表.pdf

新增医疗服务价格项目信息资料汇总表

信息、资料

（拟新增价格项目名称）

申报医院：________________________________

□三级医院□二级医院□一级医院

口国家医学中心口国家区域医疗中心

（注：请根据实际情况在“□”内画”小或者画、不得空置。该价格项目存在

“X

多家申报医院的，合并汇总填报。下同。）

申报科室：________________________________

口国家重点临床专口省级重点临床专科口其他

科

申报联系人：（申报医院联系人，姓名，联系方式）

其他需要说明的事项：（选填。包括新增地该价格项目相关的其他背

景

信息）

1合规性信息

口列入卫生健康部门限制类技术目录

（注：列入目录的请注明文件名称等具体出处。下同。）

口列入卫生健康部门已发布技术规范

口列入正式发表的临床指南或专家共识

口列入中央或本省的行政事业性收费目录清单

口列入中央或本省的公共卫生服务项目

口属于法定的经营服务性收费项目

2.创新性信息

□新设立价格项目（原国家价格项目规范未收录）口新开展价格项目（原

国家价格项目规范已收录）（规范已收录的请注明版本和项目编号）

口尚无其他省份设立该价格项目

□已有其他省份设立该价格项目

（其他省份已设立该项目的，请注明省份、文号和价格；根据报告地实际

掌握的情况填写。下同。）

2.1项目操作过程

（包括操作过程、设备耗材、人员和时间投入。国家或省级卫生健康主

管部门已发布技术规范的，按技术规范表述；未发布技术规范，已发表临床指南

或专家共识的，按其表述；以上均不符合的，由申报项目的医疗机构按照临床实

践拟定表述）

2.2项目功能产出

（项目的主要作用、预期效果、适用范围等，表述要求同“项目操作过

程”一栏）

2.3同类项目比较

口尚无功能产出类似的价格项目，填补临床空白

口已存在功能产出类似的价格项目，属于技术改良创新同类项目①：（项目

名称），（应用历史，简述时间长短，普及程度等），（平均价格）,（现有

项目和拟新增项目替代关系、临床实

践优先关系的专家共识）,（拟新增价格项目有文献数据支持的临床优

势）,（拟新增价格项目量化的经济性优势）。

同类项目②：（项目名称）,（应用历史，简述时间长短,普及程度等），

（平均价格）,（现有项目和拟新增项目替代关系、临床实践优先关系的专家共

识）,（拟新增价格项目有文献数据支持的临床优势），（拟新增价格项目量化的

经济性优势）。

3.价格构成信息

3.1价格基本构成

请附符合当地新增价格项目程序和格式要求的项目成本测算表。

3.2项目预期价格：

口非手术项目，预期价格5000元以上的；

□导航、定位等手术/检查/治疗辅助操作项目，预期价格达到或超过手术/

检查/治疗价格的；

□现有价格项目的加收事项，加收幅度超过I（X）%或加

价金额3000元以上的；

口价格预期高于相同功能相同诊疗目的的现行项目价格，价差幅度1倍以

上或价差金额3000元以上的；

存在以上情形之一的，由申报项目的医疗机构对预期价格的合理性必要性、

主要适用范围和预计服务频次（年服务量）等作出特别说明：（申报项目的医疗

机构以独立报告的形式正式出具特别说明，作为项目“信息资料”的附件一并提

供。此处按医疗机构特别说明的摘要填写。）

3.3设备耗材费用