艾胜亮：肛周脓肿.doc

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艾胜亮：肛周脓肿

入院记录姓名：

艾胜亮出生地：

织金县三塘镇后寨村性别：

女单位或住址：

同上年龄：

85岁病史陈述者：

患者民族：

汉可靠程度：

可靠婚况：

已婚入院时间：

2012年09月24日职业：

务农病史采集时间：

2012年09月24日主诉：

发现肛门左侧包块伴疼痛3+天。

现病史：

3+天前患者发现肛门左侧有一包块，约鸡蛋大小，疼痛，不能端坐。

无血便，无恶心、呕吐，无头晕、头痛，无心慌、气促，无寒颤、高热，无反酸、嗳气，无咳嗽，无咳痰及呼吸困难，无发热、盗汗、乏力、纳差，无肢体活动受限，无腹泻及黑便。

未作特殊处理。

为明确诊断及进一步治疗，今日在家属陪护下步入我院求诊，门诊以肛周脓肿并化脓性感染收住我科。

入院后精神饮食可，二便正常，体重无明显减轻。

既往史：

既往体健，否认有肝炎、肺结核、伤寒等传染病史，无手术、输血、中毒及外伤病史，无地方病、职业病史，否认有高血压、糖尿病、心脏病病史，无药物、花粉及食物过敏史。

个人史：

生于本地，生活居住至今，无疫源地、地方病区居住史，住地无潮湿之弊，饮食无偏嗜，无特殊不良嗜好，性情温和，无毒物、粉尘、放射性物质及传染病接触史。

婚育史：

适龄结婚，配偶体健。

家族史：

父母及子女均体健，否认有家族性遗传病史。

家庭成员中无传染病史。

体格检查T：

36.7℃，P：

80次/分，R：

20次/分BP：

120/80mmHg神志清楚，发育正常，营养中等，表情自如，查体合作，步入病房。

全身浅表淋巴结未触及肿大，双瞳孔对光反射灵敏，等大等圆，直径约2.5mm，鼻翼无煽动，耳、鼻道通畅，未见异常分泌物溢出，咽无充血，扁桃体无肿大。

颈软，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张，呼吸动度一致，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。

心界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，双肾区无叩痛，脊柱、四肢无畸形。

肛门见专科情况，余未查出明显异常。

专科情况：

肛门左侧可触及4.0*5.0cm包块，压痛，周围皮肤无红肿，质软，活动度差，边界清，局部皮温稍高，触及有波动感，余未见明显异常。

辅助检查：

暂缺入院诊断：

肛周脓肿并化脓性感染主治医师：

张发昌住院医师：

包兴海/李颜芳首次病程记录2012年09月24日16：

20患者艾胜亮，男性，23岁，现住织金县三塘镇后寨村，因发现肛门左侧包块伴疼痛3+天于2012年09月24日16:20分入院。

一、入院诊断：

肛周脓肿并化脓性感染二、诊断依据：

1、患者，男性，23岁，因发现肛门左侧包块伴疼痛3+天入院。

2、3+天前患者发现肛门左侧有一包块，约鸡蛋大小，疼痛，不能端坐。

无血便，无恶心、呕吐，无头晕、头痛，无心慌、气促，无寒颤、高热，无反酸、嗳气，无咳嗽，无咳痰及呼吸困难，无发热、盗汗、乏力、纳差，无肢体活动受限，无腹泻及黑便。

未作特殊处理。

为明确诊断及进一步治疗，今日在家属陪护下步入我院求诊，门诊以肛周脓肿并化脓性感染收住我科。

入院后精神饮食可，二便正常，体重无明显减轻。

3、体格检查：

T：

36.7℃，P：