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互联网药品信息服务备案注销表
互联网药品信息服务
单位名称
统一社会信用代码
网站名称
备案号
单位联系人
姓名
联系电话
传真
注销理由
本单位承诺备案所提交的全部材料真实、合法、有效，并承担一切法律责任。同时，保证按照法律法规的要求提供互联网药品（含医疗器械）信息服务。
法定代表人签字：
（加盖公章）
年月日
注：1.单位地址与《营业执照》等合法登记证明中的地址保持一致。
2.备案表填写信息与所附资料信息一致。
附件2
药品、医疗器械互联网信息服务备案凭证
备案号：
单位名称
法定代表人
网站负责人
服务性质
地址和邮编
网站名称
网站域名
备案单位
和备案日期
河北省药品监督管理局
年月日
变更情况
****年**月**日，**变更为**。
取消备案情况
取消备案日期：年月日
备注
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