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训勉鹏程校友互助基金

贷学金申请表

姓名：

学院：

专业：

学号：

在读年级：

****大学教育基金会

年月日

填写说明

1.凡填写此表申请“训勉鹏程校友互助基金”贷学金的同学，均视为其了解并认同《“训勉鹏程校友互助基金”管理办法》。

2.填写内容必须属实，如本人签字及法定监护人意见等有弄虚作假，一经查实，即取消申请资格。

3.签名处必须由责任人手写签名。

4.《申请表》经学生填写后、以A4纸正反双面打印装订，报学院审核签名、盖章后方为有效。

5.《申请表》需张贴2寸彩色免冠标准照。

6.贷学金由****大学教育基金会发放至申请学生的银行账户。

7.本申请书一式三份,申请人、院系、教育基金会各留一份存档备案。

姓名

出生年月

性别

照片

学号

毕业时间

是否

农业户口

院、系

专业

身份证号

E-mail

手机号

家庭电话

家庭住址

家庭

经济

情况

是否

贫困学生

家庭年收入

是否获得

国家贷款

家庭

所在省市

是否首次申请该基金

是()

否()

选否填写

申请年度

本人表现

是否受过校纪校规处分；

如果是，因原因。

申请

贷学金

金额

人民币(大写)元。（零壹贰叁肆伍陆柒捌玖拾）

申请理由

及签字

（申请理由，尽量详细）

本人已阅读《****大学训勉鹏程校友互助基金管理办法》，知晓自己有义务按照规定偿还贷学金。

本人签字：

年月日

家长/法定监护人意见

家长/法定监护人签名：

年月日

班主任

意见

班主任签名：

年月日

院系意见

院系主管领导签名：

（加盖单位公章）

年月日

家庭情况

审核意见

审核人：

年月日