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委托书
委托人:,身份证号:,工作单位或地址:联系电话:
受托人:,身份证号:,工作单位或地址:联系电话:
委托内容如下:
本人,年月日在*******医院儿科住院,因商业保险/本地报销/医疗鉴定等需要病历复印件,由于本人无法亲自前往贵院复印病历,特委托亲属或朋友来办理复印病历的相关手续,本人亲自委托真实有效,一切后
受托人:
年年月日
注明:签名必须手写,打印一律无效篇二:xxx医院病历证明模板病假专用
xxx医院病历证明模板
病历记录
姓名:蒋先生性别年龄住院日期2014年x月x日出院日期篇三:病历复印申请书
请仔细阅读本页反面说明后填写,并带齐所需要证明、证件办理审批手续。
复印病历资料委托书
启东市南阳镇社区卫生服务中心医务科:
现全权委托(系我的)前来贵院复印本人住院期间的病历资料,住院号,请予办理,由此导致的所有后果均由我本人负责。
委托人签名:
委托人身份证号:
代理人身份证号:
年月日
…………………….…..………………..
病历复印申请书
启东市南阳镇社区卫生服务中心:
患者于年月日在你院科住院治疗,住院号体复印内容如下(申请复印的项目请在方框中打“√”):
1、门(急)诊病历□2、入院记录□3、体温单□
4、医嘱单□5、化验单(检验报告)□6、医学影像检查资料□
7、特殊检查(治疗)同意书□8、手术同意书□9、手术及麻醉记录□
10、病理报告□11、护理记录□12、出院记录□
申请人签名:
申请人身份证号:
年月日
……….…………………
科主任及床位医师意见(住院期间由床位医师签署)
医务科:
所需复印资料已准备妥当,请予办理病历复印手续。
科主任或床位医师签名:
年月日
…………………………
医务科审批意见
同意复印上述病历资料,请留存身份证复印件及相关证明。
审批人签名:
盖章年月日
病历复印相关说明
根据国务院《医疗事故处理条例》和卫生部《医疗机构病历管理规定》,所有由医院保管的病历一律不能外借,但可按规定复印病历。现制定我院病历复印规定如下:
所有病历资料的复印均需经过医务科审批,在申请人在场的情况下复印,最后由医务科盖章认可。受理病历复印的申请人:患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构。病历复印申请人需提供如下证明材料:
申请复印病历资料,申请人务必提供出院小结,以便核查。
申请人为患者本人:患者的有效身份证明。
申请人为患者代理人:患者的有效身份证明、代理人的有效身份证明、代理关系的法定证明材料。申请人为死亡患者近亲属:患者死亡证明、近亲属的有效身份证明、近亲属关系的法定证明材料。申请人为死亡患者近亲属代理人:患者死亡证明、近亲属的有效身份证明、代理人的有效身份证明、近亲属关系的法定证明材料、代理关系的法定证明材料。
申请人为保险机构:保险机构介绍信、保险合同复印件、承办人的有效身份证明、患者本人或其代理人同意的法定证明材料。
公安、司法机构:采集证据的法定证明、执行公务人员的有效身份证明。
病历复印申请表及申请人有关证明材料留档备案。
复印病历按规定收取复印费:a4纸:1元∕张。
附:
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