肠梗阻手术整套病历资料.doc

PAGE1/NUMPAGES1

肠梗阻手术整套病历资料

肠梗阻手术整套病历资料入入院记录病区外科病房4床号7住院号姓名：

韩海龙出生地：

甘肃民乐性别：

男职业：

农民年龄：

32岁入院日期：

2012-11-1512:30民族：

汉族记录日期：

2012-11-1512:50婚姻状况：

已婚病史陈述者：

患者本人（可靠）单位或地址：

民乐县**镇**村主诉：

腹部阵发性绞痛1天，持续性疼痛4小时。

现病史：

1天前无任何诱因出现腹部阵发性绞痛，位置不固定，疼痛时伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃肠内容物，混有胆汁，无粪臭味。

伴有轻度腹胀，有少量排气、排便。

曾在当地医院就诊，X线检查见腹腔肠管轻度积气，未见液气面，故给予抗炎、解痉、止痛治疗。

4小时前病人腹痛呈持续性加重，呕吐频繁，呕吐物混有暗红色血性液体，且伴有明显口渴、头晕、心悸症状。

肛门排气排便停止。

遂急诊来我院就诊，门诊以肠梗阻收住入院。

既往史：

既往体键；10年前因腹外伤行脾切除术。

否认结核，伤寒等急慢性传染病史，否认糖尿病，高血压、冠心病等病史，否认有食物、药物过敏史。

个人史：

出生生长于原籍，生活条件一般，未长期在外地居住，无水疫区居住史，未到过血吸虫流行区，无特殊嗜好，无烟、酒等不良嗜好。

婚育史：

24岁结婚，育有一女、配偶及子女健康状况良好。

家族史：

无家族传染性、遗传倾向性疾病史，家族中未发现肿瘤、结核等疾病。

体格检查T:37.5℃P:102次/分R:26次/分BP:90/60mmHg一般情况：

发育正常,营养良好，痛苦面容，被动体位，查体合作。

皮肤微湿，弹性正常，无水肿，无黄疸，无皮疹，无出血点，毛发分布正常。

浅表淋巴结无肿大无头颅无畸形、无肿块。

睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等圆等大，直径3mm，对光反射灵敏。

鼻及外耳道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛；口唇粘膜无苍白及发绀，咽无充血，扁桃体不肿大，颈软，气管居中，甲状腺双侧对称不大，胸廓对称，******县人民医院入入院记录病区外科病房1床号1住院号无桶状胸，呼吸运动双侧对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm，无震颤，心界不大，心率102次/分，律齐瓣膜听诊区未闻及额外心音及病理性杂音。

肛门直肠外生殖器无异常。

脊柱四肢无畸形生理反射存在，病理反射未引出。

专科情况：

腹部膨隆，右中腹部可见肠型，全腹压痛，并有肌紧张及反跳痛。

肝浊音界位于右锁骨中线第5肋间。

移动性浊音可疑阳性。

肠鸣音减弱，直肠指诊未发现异常。

辅助检查：

1.血常规：

WBC:15.1109/L，血淀粉酶64温氏单位。

2.尿常规WBC1~2个/HP。

血NA+130MMOL/L，血CL90MMOL/L，HCO316MMOL/L，3.腹部X线可见腹腔内有多个液气面，呈阶梯状，液面直径最大约5厘米。

4.心电图未发现异常。

5.腹部B超显示肠间可见液性暗区。

入院诊断：

粘连性绞窄性肠梗阻记录人：

***手签：

日期：

2012年11月17日12:50******县人民医院住住院病历历（续页）病区外科病房4床号7住院号2012-11-15-12:50AM首次病程记录患者韩海龙，