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索赔申请书9篇

索赔申请书1

北京__货运有限责任公司:

200_年_月__日，我公司委托贵公司将回流焊设备一台，通过公

路运输至深圳，交付给收货人刘_(以下简称收货人)，在深圳收货人

验收时发现设备已经破损而拒绝接收。设备于200_年_月_日退回我

公司，经贵公司和我公司双方查验，由于贵公司运输、装卸不当，造

成设备和包装破损。

此次事件，不但使我公司设备损坏，遭受二次紧急调运设备的运

费损失，而且使我公司对客户逾期交货，信誉受损并要承担逾期交货

的违约责任。我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下设备修理费用和

运输费损失:破损部位及程度费用(元)

上罩:两合页部分螺丝穿孔，严重掉漆1300.00

温室:合页部分及四个边角破裂1900.00

横梁:中间部分压损800.00

电机上罩50.00

包装箱450.00

修理设备运输费400.00

设备修理人工费1200.00

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费用合计6100.00

以上是我公司的最低要求，请贵公司于7日内支付上述赔偿金

额，或者贵公司自己将设备送去经我公司认可、有相应技术能力和修

理设施、设备完善的修理厂修理，贵公司承担全部修理费用。7日后

如果贵公司不支付赔偿金，又不将损坏设备送去修理、恢复设备完好，

我公司将自己委托修理厂修理，并通过法律途径追偿全部损失，不再

通知。

顺祝商祺!

索赔申请书2

原告：陈__x，女，汉族，19__年2月22日出生，__县人，住__

县__镇____x。

被告：陈__，男，汉族，19__年5月24日出生，__区人，住__

区____。

被告：张__，男，汉族，19__年6月10日出生，__区人，住__

区__x。

诉讼请求：

1、依法判令两被告连带赔偿原告的经济损失共计23825.5元，

其中，医疗费7730元，继续治疗费5035.5元，住院伙食补助费720

元、营养费720元，护理费4560元、误工费4560元、交通费500元。

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2、本案诉讼费用由两被告承担。

事实与理由：

__x5年__月__日11时25分许，原告乘坐被告张__的二轮摩托

车前往公司上班，途经莆田市内荔城路与石室路交叉路口与被告驾驶

的闽x__轻型普通货车发生碰撞，导致交通事故。2x__年9月x__，

城厢交警大队依法作出第x__号道路交通事故认定书，认定两被告负

本事故同等责任，原告无责任。事故发生后，原告被送往莆田市第一

医院治疗，共治疗24天，由于两被告不再支付医疗费。原告在病情

好转的的情况下出院，医生建议休息叁个月，并门诊继续治疗。之后，

原告多次与两被告协调本事故的赔偿事宜，两被告拒不答应。两被告

的行为给原告共造成经济损失23825.5元，其中医疗费7730元

(16785-9050元)，继续治疗费5035.5元(16785元÷3)，住院伙食补

助费720元(30元/天×24天)，营养费720元(30元/天×24天)，护

理费4560元(114天×40)，误工费4560元(114天×40)，交通费500

元。由于两被告拒不偿还原告的上述经济损失，为此，依据《民事诉

讼法》第108条之规定，特向贵院提起诉讼，恳请依法判如所诉。

此致

__x区人民法院

具状人：陈__x

二OOx年十二月十三日

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索赔申请书3

事故时间：年月日时分登记时间：年月日事故地点：

当事方当事人姓名驾驶证号码车辆号牌品牌车型联系电话

保险承保公司报案号是否承保交强险

甲

乙

丙

甲乙丙

碰撞部位

事故成因

责任裁定

当事人

签字确认以上填写内容均为事实，此案无人伤，无争议，如有

不实，愿负法律责任。