病历表格完整版.doc

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视力档案

姓名：性别：年龄：联系电话：初诊日期：学校：

主诉

双眼□右眼□左眼□发现视力不良（）年（）个月

现病史

从（）年（）月发现视力下降，无红痛史，曾到当地医院就诊□，采用方法为（），效果好□，效果不佳□，现视力情况为：无变化□，继续下降□，现来门诊就诊。

既往史

过敏史□（水果□药物□海鲜□环境因素□）做近视治疗□做弱视治疗□足月产□早产□吸氧史□母乳喂养□母亲孕期用药史□母亲孕期发烧史□

遗传因素

父母均无近视□母亲近视□（轻度□中度□高度□）父亲近视□（轻度□中度□高度□）祖父近视□（轻度□中度□高度□）祖母近视□（轻度□中度□高度□）

环境行为

因素

□弹琴□拉小提琴□书法□绘画□喜欢玩小玩具

□喜欢手工□看书时间长□看电视□玩电脑□写字姿势不正确

□其它（）平均每天用眼量（）

视力检查

远视力:右：左:矫正视力：右：左：近视力：右：左：

立体视检查

正常□（）下降□（）异常□（）立体盲□（）

显然验光

(插片、电脑)

OD（）DS联合（）DC（）视力：（）

OS（）DS联合（）DC（）视力：（）

散瞳验光

OD（）DS联合（）DC（）视力：()

OS（）DS联合（）DC（）视力：()

远用镜方

OD（）DS联合（）DC（）

OS（）DS联合（）DC（）

□复式回归镜

瞳距（）mm

近用镜方

OD（）DS联合（）DC（）

OS（）DS联合（）DC（）

瞳距（）mm

眼位检查33cm

角膜映光：□位正光点：□在内□在外

交替遮：□不动移动：□向内□向外

遮去遮：□不动移动：□向内□向外

眼肌检查

□各运动方向无障碍□（）方向运动障碍

眼睑

右眼闭合：□无障碍□下垂左眼闭合：□无障碍□下垂

结膜

□正常□充血□滤泡□结石□瘢痕

角膜

□透明□充血□混浊

巩膜

□正常□黄染□充血

房水

□清□混浊

虹膜

□纹理清□纹理欠清

瞳孔

?（）mm□圆□欠圆

对光反应：□存在□迟钝□消失

晶体

□透明□混浊□脱位□无晶体□人工晶体

玻璃体

□透明、□混浊□变性□脱离及增殖性病变等

眼底检查

视盘

边界：□清楚□模糊颜色：□淡红□苍白C/D：（）、A/V=（）黄斑中心凹反光：□存在□消失

注视：□中心□旁中心（）出血□渗出□近视弧□豹纹状□

四孔灯检查

同视机检查

同时视：

融合：内融合外融合

立体视：

电生理检查

其他检查

诊断

屈光不正□

弱视□

其他结论

病例分析

干预要点

干预方案

□立体养眼训练□互动凝视训练□空间健眼训练□CAM训练

□按摩□离子导入□眼贴□红光闪烁

□后像□精目训练□光刷□弱视训练刺激软件

家庭护眼模式

□阳光亮眼操□学习镜□舒目镜□叶黄素□间断用眼

□集合功能训练□绿色读写训练□定期复查

家长监督

事项

主管医生

签字

主管护士

签字

病历抽检人签字

三级技术

检查签字

病程记录