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三级综合医院创建

放射治疗管理与持续改进

制度汇总

按照2017版江苏省三级综合医院创建要求制定的放射治疗管

理与持续改进的相关的制度。

001放疗科医疗技术管理制度

003放射治疗计划制定制度与流程

005放疗科放射治疗效果评价规范及流程

006放疗科辐射防护制度

007放疗科放疗设备维护维修检测制度

008放疗科放射治疗场所安全管理制度

009放疗科放射治疗意外应急预案

010放疗科放射治疗定位精确与剂量准确的程序

011放疗科放射治疗过程中计划调整程序

012放疗科预防放射治疗意外制度

013放射治疗质量管理制度

014放射治疗装置操作制度

015放射治疗常见毒副作用处理方法

016X线模拟定位机基本操作程序

017瓦里安CLINAC23EX电子直线加速器基本使用程序

019放射治疗流程及要求

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002放疗科放射治疗医师分级授权管理制度与程序（老版白皮书）

004放疗科患者知情同意制度与确认程序（老版白皮书）

018放射治疗意外（不良）事件上报途径及流程（老版白皮书）

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放疗科医疗技术管理制度

为加强我科医疗技术临床应用，促进我科医疗技术进步，提高医

疗质量，保障医疗安全，根据《医疗技术临床应用管理办法》结合我

科实际制定本制度。

1、分类

科室常规开展恶性肿瘤的综合治疗。分为放疗、化疗及其它基本

操作三类。

2、准入

2.1放疗

放疗人员须持有全国医用设备使用人员能力考评合格证，放疗定

位、靶区勾画、计划制订、摆位、验证均要放疗医师全程参与。

调强放疗及三维适形放疗计划由具备资质的放射治疗医师制定

放疗计划、填写放疗治疗单，且计划必须由物理师签字方可执行。

普通放疗计划，由具备放疗资质的医师填写治疗单，签字后再交

由放疗技师执行。

2.2化疗

化疗方案由专家组成员或诊疗组长（副主任医师以上）制定。根

据我院抗肿瘤药物管理规定，肿瘤治疗药及肿瘤治疗辅助药分为特殊

管理药物、一般管理药物和临床试验用药物三级，具有高级专业技术

职称的医师，具有一般管理药物、特殊管理药物和临床、试验用药物

的处方权；具有中级及以下专业技术职称的医师，具有一般管理药物

处方权。

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2.3其它基本操作

胸腔穿刺术、腹腔穿刺术、骨髓穿刺术、腰椎穿刺术需要经科主

任、专家组成员考核通过后才有资格执行，新进人员三个月内不能单

独完成上述操作，三月后在带教老师的指导下完成，成功完成满10

例后科主任、专家组成员考核通过后才有资格执行。

3、授权

放疗、化疗及其它基本操作，结合医生职称、资格证书，考核通

过后，由科主任考核，报医务处批准授权。

4、培训