血液传播疾病职业暴露个案登记表.docVIP

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经血液体液传播病原体职业暴露个案登记表

(第二人民医院）

一、职业暴露者基本情况

姓名：性别：年龄：工龄：职称/职务

所在科室：发生时间：发生地点：

二、暴露情况

暴露详细经过：

暴露源性质:血液□某种体液□其它□

暴露方式:接触□表皮擦伤□抓咬伤□锐器伤□其它□

锐器伤详情:何种锐器：伤口长度:CM伤口深度：

暴露部位:暴露面积:CM暴露时间长短:时/分钟/秒

三、暴露源(患者）的检测情况:（病人的血清学检测报告单粘贴于背面）

抗HIV:□HBsAg:□抗HCV：□梅毒抗体：□

四、暴露后应急处理情况及预防用药、预防免疫与治疗随诊情况：

1伤口处理：

2预防用药：

3预防免疫：

4治疗随诊：

暴露后的血清学追踪检测（暴露者血清学检测报告单粘贴于背面）

抗HIV：当天□1个月□3个月□6个月□

HBsAg：当天□3个月□6个月□

抗HCV：当天□1个月□3个月□6个月□

梅毒抗体：当天□1个月□3个月□

其它相关检查：

六、事件发生原因与持续工作改进情况（科室负责人填写）

原因分析：

整改措施：

七、结论1、暴露后未感染病毒2、暴露后感染病毒

职业暴露者签名：科室或部门负责人：感控科：

填报时间：填报时间：收报时间：

化验单粘贴处