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医院感染、传染病管理量化考核标准

奖励

1、及时预警医院感染、传染病流行与暴发苗头或隐患（经核实），且积极配合院感科开展调查并采取有效控制措施的科室，予以质控考核加分。

2、质控考核成绩年终综合排名第一的临床及其他科室院感管理领导小组成员。

3、每月院感、传染质控工作出色的临床及其他科室。

4、及时、正确、规范进行院感、传染病、职业损伤的填卡上报工作。

5、开展痰涂片检验并及时报告阳性结果。

处罚

（一）、院感、传染病监测、管理

1、出现医院感染、传染流行趋势，科室瞒报、迟报、漏报；事件发生与科室管理不当有关，科主任、护士长负主要责任；扣责任科室2分；造成严重后果者，由医院进行处理。

?2、全年医院感染率大于10%或漏报率大于20%，年终扣科室2分。

院感、传染病例漏报：当月每例次扣科室1分（全年不累加）。

3、抗生素病原送检率≥30%，每下降5个百分点，年终扣科室1.5分；院感病原学送检率＞80%，每下降5个百分点，年终扣科室1.5分。

4、无菌手术切口感染率≤0.5%，每上升0.1%，年终扣科室1.5分。

5、未对多重耐药菌感染、定植患者、传染病患者采取正确的消毒、隔离、转诊措施，感控专职人员指出后拒不采取整改措施者，扣罚责任科室1分。

6、不按要求开展本科室医院感染质控检查工作，每次扣科室0.2分。

7、对不按规定（包括遗漏、多做、超过规定时间）进行环境微生物监测、结果造假、拒查的科室，扣当月质控分0.5分。

科室台账未及时完成，扣0.2分

8、对医院感染、传染检查中发现的同一问题，达3次者，当月质控扣2分；与个人行为有关的另扣当事人50～100元。

9、因科室管理不当，致上级质控、疾控、卫监机构检查、监测结果不合格者，一项不合格扣责任科室2分；与个人职责不落实有关或手培养细菌超标者，另扣当事人50元。

10、本院环境卫生学及消毒灭菌效果监测中，一项不合格扣罚责任科室50元；与个人职责不落实有关或手培养细菌超标者，扣当事人50元。

??每季抽查手卫生规范，未按要求执行，每人次扣0.5分。

11、与院感、传染管理有关的病案、报卡书写，如缺病程记录、错漏项、书写错误等，每发现一例，扣科室0.1分并扣当事人20-50元。

（二）、消毒隔离与职业防护

1、环境卫生、物品管理不符合规范要求，每处扣0.1分。

重点科室人员管理（工作人员、病员）不符合规范要求，每处扣0.1分。

重点科室、重点部位感控措施未按规范执行，每处扣0.2分。

各门诊专科未按消毒技术规范要求执行，每项扣0.2分。

2、不按规定对灭菌器进行监测，扣责任科室0.5分。

3、未按规定监测消毒液浓度、紫外线灯强度等，扣科室0.1分；消毒液浓度不达标、紫外线灯强度不够或不亮，扣科室0.2分。

4、发现一件过期灭菌物品，扣科室0.2分。

5、违反无菌技术操作原则，扣责任科室0.2分或当事人20—50元。

6、违反其他消毒隔离制度，扣责任科室0.1分或当事人20—50元。

7、科室配备防护用品不齐全者，扣科室0.1分；未按要求使用防护用品者，扣责任人50元。

??8、因违反操作规程发生职业暴露且未及时上报登记者，扣科室0.2分。

（三）、医疗废物管理

1、责任科室医疗垃圾监管不到位，造成医疗垃圾流失，情节轻微，扣科室2分，情节严重者交由医院处理，或追究法律责任。

2、生活垃圾中发现医疗垃圾，属工作人员责任，扣科室1分；其他原因，但科室未尽劝告职责或无改善措施者，扣科室0.2分。

3、锐器暴露在锐器盒外，扣责任科室0.2分。

4、器械用后未按照规定冲洗（特殊情况例外），扣罚科室0.2分。

5、分类不正确；标识不明确；满3/4未封袋；扣科室0.1分。

（四）、会议、知识培训

1、科室到课率无故低于50%，每人次扣科室0.1分。

2、医院感染理论知识年度考试成绩不及格者，每人次扣0.2分。

微生物实验室：

除以上规定外，出现如下情况时予以相应扣分：

短时间（7—10天）内同一病区检出3例及以上同种同源多重耐药菌株未及时报告有关科室和院感科；扣0.5分。

未能按时（每季度）提供住院部及门诊微生物分离率统计分析；扣0.5分。

未能按时（每半年）提供住院部及门诊微生物耐药率统计分析和抗菌药物耐药预警报告；扣0.5分。

未对培养标本进行标本质量控制；扣0.5分。

1、【考核标准】：参考《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》、《医院环境监测方案》以及医院的各项医院感染管理制度及考核细则执行。

2、院感、传染病例迟报：（即从发现到报告＞24h。如＞48h按漏报论处），不予奖惩。

3、院感、传染病例误报：经排查没有明显医院感染、传染依据，属于院感病例误报，不予奖惩。4、上级检查结果以上级反馈报告单为准。