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磁共振检查知情同意书

姓名性别年龄科室床号

检查项目

由于诊疗需要，须进行增强检查，检查时需经静脉注射对比剂，以提高诊断

结果的准确性。研究表明MRI对比剂具有良好的耐受性，全身毒副反应及局部

不良反应较少发生；但极少数患者由于特异体质或各种事先不能顾知的原因，有

发生过敏或对肾脏损害（NSF）等副反应的可能性，现代医学手段尚难预知。故特别提醒患者及家属注意以下事项：

1.上腹部、中腹部检查者应空腹，禁食8小时，禁水4小时；

2.膀胱检查者应少量憋尿；

3.女性盆腔检查者须取出节育环；

4.头颅检查者头发上禁擦发胶等化学物品。

5.发热者以及体内安装、接带以下物品及装置的患者（包括陪伴家晨），被视为

磁共振检查的禁忌包括：心脏起搏器（绝对禁忌）、体内的药物灌注泵、植入体内的除颤仪、心脏支架（除钛合金）、人工心脏瓣膜、动脉瘤术后金属夹、植人的电子装置、神经刺激器、骨骼生长刺激器及其它任何类型的生物刺激器；血管内栓塞钢圈、滤器、下腔静脉滤器、心电记录监护器、金属缝合线，体内有子弹、弹片或铁砂粒等；骨折手术后固定钢板、钢钉、丝、人工假肢或关节；阴茎假体、助听器、人工耳蜗、中耳移植物、眼内金属异物、义眼、活动假牙，牙托及头面部有植入物等。

6.进人检查室之前务必取下随身佩带的各种金属物_如钥匙、手表、耳环、戒指、

项链、手锡、发夹、小刀、硬币、计算机、传呼机、手机、磁卡、皮带等，必要时更衣入内；病床、平车、轮椅、氧气瓶等严禁进人。

7.如果您可能怀孕或者已经怀孕，请务必事先告诉医护人员，以便我们为您考

虑检查之必要性及安全性。目前尚未充分证明妊娠和哺乳期患者使用轧对比剂

是安全的。

8.有空间恐惧症、心脏病、癫病、无意识、躁动、肾脏功能不全低血压、哮喘及其他变态反应性呼吸道疾病患者或有药物过敏病史等状况，请预先告知检查人员。

9.儿童检查需要服用镇静剂，检查前一天晚上尽量让其睡眠减半，以利检查顺

利完成。不能合作的成人也需要提前使用镇静剂。

10.磁共振检查属无损性检查，对人体无辐射伤害。完成一次磁共振检查需要

10-40分钟不等，检查过程中，您会听到机器发出的嗡嗡声，为正常现象，请受检者和家属做好心理准备，此时请尽量静卧，平稳呼吸，身体勿做任何移动，以免影响图像质量。

同意检查，患者或患者授权家属签字

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